糖尿病腹瀉的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療

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(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

筆者通過(guò)查閱中醫(yī)古籍及現(xiàn)代多篇文獻(xiàn)資料，將近些年中西醫(yī)工作者在治療糖尿病腹瀉方面所積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理、總結(jié)、摘錄、解釋?zhuān)荚谔峁┬滤悸罚瑸檫M(jìn)一步有效的控制和治療糖尿病腹瀉奠定基礎(chǔ)。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī) 糖尿病腹瀉多為久瀉，久瀉多虛，或虛中夾實(shí)，多為久病體虛，或情志郁怒，臟腑功能失調(diào)所致。《圣濟(jì)總錄·消渴》云：“消渴飲水過(guò)度，內(nèi)浸脾土，不能制水，故胃脹則為腹脹之疾也。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》篇云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”脾虛運(yùn)化失健，精微不化反生水濕，水濕內(nèi)停。故脾虛濕盛是發(fā)病的關(guān)鍵，或肝氣乘脾，或命門(mén)火衰，熟腐無(wú)權(quán)。總屬脾胃運(yùn)納不健，小腸受損和大腸傳導(dǎo)失常所致。臨床常分為脾胃虛弱型[1]、肝郁氣滯型[2]、脾腎陽(yáng)虛、寒濕不化型[3]、陰虛夾濕型施治。

1.2 西醫(yī) 糖尿病腹瀉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常見(jiàn)于糖尿病病情控制不好的患者，而且常合并神經(jīng)病變。目前有以下幾種學(xué)說(shuō)。(1)自主神經(jīng)病變使腸蠕動(dòng)減慢，食物通過(guò)小腸時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，促使膽鹽分解，脂肪吸收不良，引起腹瀉[4]。(2)糖尿病可使離子運(yùn)轉(zhuǎn)和腸道激素的分泌改變，植物神經(jīng)病變致調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能喪失，α2-腎上腺素能使腸細(xì)胞受體喪失，可以導(dǎo)致腹瀉。糖尿病控制不良造成的低鉀血癥和高鉀血癥，低血糖癥和高血糖癥都能影響腸的功能，可通過(guò)改變小腸水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致腹瀉[5]。(3)糖尿病腹瀉病人血漿胃動(dòng)素水平顯著升高，可能與糖尿病病人易發(fā)生胃腸功能紊亂有關(guān)。(4)糖尿病病人胰島β細(xì)胞損傷時(shí)，胰腺外分泌功能常有不同程度的障礙，主要是抑制蛋白質(zhì)合成及增加自由基，引起胰腺外分泌功能障礙，脂肪吸收不良，導(dǎo)致腹瀉[6]。糖尿病腹瀉的臨床特征為頑固性、間歇性腹瀉，棕黃色水樣便，量較多，每日便次少者3～5次，多者可達(dá)20～30次，偶可伴里急后重。可伴脂肪瀉，腹瀉以夜間及清晨多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。消化道鋇透顯示小腸形態(tài)正常，鋇劑通過(guò)時(shí)間加快或延長(zhǎng)。纖維結(jié)腸鏡檢查多見(jiàn)腸黏膜正常，或腸黏膜充血水腫[6]。

2 治療

2.1 中醫(yī) (1)健脾益氣：方用參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)化裁以健脾益氣，利濕止瀉。方中四君平補(bǔ)脾胃之氣，以治其本。配以山藥、薏苡仁、蓮子等健脾滲濕，以治其標(biāo)。脾虛久瀉者，還可選方七味白術(shù)散以健脾止瀉[7]。(2)補(bǔ)脾瀉肝：方選痛瀉要方(《景岳全書(shū)》)加味。以補(bǔ)脾土而瀉肝木，調(diào)氣機(jī)以止痛瀉。可加升麻以升清陽(yáng)而增止瀉之功[8]。王瑞麗[9]治以抑肝扶脾，方以四逆散合四君子湯加味。(3)補(bǔ)脾益腎，溫中化濕：祝諶予[3]用自擬降糖對(duì)藥方(生黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參)去生地黃、玄參加熟地黃、白術(shù)、蘇梗、白芷、生薏苡仁、訶子肉、肉豆蔻、山藥、芡實(shí)等以補(bǔ)脾滲濕，溫腎止瀉；重證則用腎著湯和四神丸。查玉明[10]用參苓白術(shù)散為主方配以五味子、肉豆蔻、石榴皮、益智仁、補(bǔ)骨脂以溫腎健脾，澀腸止瀉。張玉國(guó)等[11]藥用黃芪、黨參、炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂。葛素娟[12]用四神丸和理中湯加減治療本病12例，有效10例。周榮康[13]自擬柴胡芍藥白術(shù)湯以健脾補(bǔ)腎止瀉，調(diào)整大腸功能，并降低血糖。療效確切。(4)養(yǎng)陰利濕：方選豬苓湯合七味白術(shù)散化裁。“治濕不利小便非其治也”。故方中茯苓、豬苓、澤瀉滲利小便以滲水濕。配阿膠使利水而不傷陰，斂陰而不戀濕。更配以黨參、白術(shù)、藿香、木香、葛根等健脾祛濕止瀉。(5)除濕化濁：方選甘露消毒丹加減，以濕熱分消，治療后病人脘痞好轉(zhuǎn)，食欲增進(jìn)，大便成形[14]。

2.2 西醫(yī) (1)治療和控制糖尿病：①控制糖尿病飲食。②降血糖：輕者用優(yōu)降糖、降糖靈口服，重者用胰島素皮下注射。空腹血糖控制<6.2 mmol/L[15]。(2)改善自主神經(jīng)功能，對(duì)癥治療：改善自主神經(jīng)功能維生素B1100 mg、維生素B12500 μg，肌內(nèi)注射，每日1次，2周為1個(gè)療程[6]。抗菌藥物：酌情使用黃連素，甲硝唑或喹諾酮類(lèi)藥物，以減輕近端小腸的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的情況，改善腹瀉癥狀。胃腸動(dòng)力藥物及其他促進(jìn)消化功能藥物：針對(duì)糖尿病性腹瀉患者胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，可予胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮或西沙比利等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少近端小腸腸腔內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng);應(yīng)用消膽胺以改善膽汁酸代謝，減輕脂肪瀉；補(bǔ)充胰酶制劑如多酶片或胰酶片等以促進(jìn)代謝吸收。抗膽堿能藥物：如654-2、復(fù)方苯乙哌啶及可待因等藥對(duì)部分病人有減少大便次數(shù)、改善臨床癥狀的作用[16]。生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物：能增強(qiáng)胃腸道吸收功能及抑制有強(qiáng)烈致腹瀉作用的胃動(dòng)素的作用，能有效減少腹瀉次數(shù)及量，改善營(yíng)養(yǎng)吸收障礙[17]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合 馮秀英[18]采用補(bǔ)氣升陽(yáng)、健脾燥濕、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、酸收固澀等法，同時(shí)配合西藥常規(guī)治療110例，有效率95.5%。韓英[19]依據(jù)辨證分型選用中藥湯劑水煎保留灌腸配合胰島素常規(guī)治療，共治療150例，臨床治愈93例，顯效46例，有效率92.67%。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病腹瀉治療周期較長(zhǎng)，這與糖尿病本身病因病機(jī)比較復(fù)雜有關(guān)。無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)，它們的有效性對(duì)保障人民的健康是息息相關(guān)，殊途同歸的。現(xiàn)在越來(lái)越多的臨床實(shí)踐和報(bào)道顯示：以中西醫(yī)“和合”觀點(diǎn)治療糖尿病腹瀉具有良好的效果和廣闊的前景。所以在采用中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上，配合西醫(yī)療法對(duì)癥處理以及運(yùn)動(dòng)、飲食控制等綜合措施，調(diào)治本病，會(huì)取得較滿(mǎn)意的療效。

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