顧仁樾教授從痰論治冠心病心得

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(1.上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

顧仁樾教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事醫(yī)、教、研四十余載，在中西醫(yī)結(jié)合治療心系病癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，中醫(yī)在該病的治療上有其獨到之處。筆者跟隨顧教授抄方多年，現(xiàn)總結(jié)顧師“從痰論治”冠心病心得，分述如下。

1 何為痰

中醫(yī)之痰，與西醫(yī)所謂之痰不同。中醫(yī)之痰，有狹、廣義之分。狹義之痰僅指肺臟、呼吸道、口腔分泌物；廣義之痰乃指機體內(nèi)津液凝聚留伏之有害物質(zhì)，源于五臟氣血失和，又可損及六腑而導(dǎo)致各種的病癥，《景岳全書》曰，“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”。中醫(yī)之痰是既體內(nèi)津液代謝異常而成的病理產(chǎn)物，同時也是致病因素。而顧師所謂“從痰論治”冠心病之“痰”，實指廣義之“痰”。

痰之為病，具致病病種廣泛，病癥復(fù)雜多變等臨床特點。其可遍及全身內(nèi)外上下，無所不至，內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，外而筋骨肌肉，《丹溪心法》認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。隋代巢元方提出了“百病皆有痰作祟”之說，明代龔信父子提出了“百病中多有兼痰者”的觀點，說明痰濁致病具有廣泛性。

顧師認為，痰可因外感六淫、內(nèi)傷七情、氣血陰陽臟腑虧虛等導(dǎo)致，從而影響臟腑功能、氣血運行失和、氣機升降失常，最終水液代謝失衡停聚而成為痰。正如《證因脈治》所云：“痰之為病，變化百出，皆內(nèi)因七情，外感六氣。”五臟生理機能活動是相互促進，相互制約的，氣血津液生化運行失調(diào)，則使和諧整體，五臟功能略有偏頗，一臟或多臟協(xié)調(diào)失衡，則成為痰濁產(chǎn)生的基礎(chǔ)。五臟之中，尤以脾腎肺三臟與痰的形成關(guān)系最為密切。由此，顧師認為，中醫(yī)之痰證，實為病理生理之過程。

2 從痰而論胸痹

痰與胸痹之關(guān)系，歷代醫(yī)家頗有描述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早把痰飲列為“胸痹心痛”的病因；至漢代，張仲景在《金匱要略》中正式創(chuàng)制化痰行氣的方藥，如栝蔞薤白半夏湯等；至明清兩代，更重視痰濁的病因，《雜病源流犀燭》云：“痰飲積于心包，其自病心”，《證治匯補》云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背。”張從正的《儒門事親》創(chuàng)痰蒙心竅的理論。清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中則直接提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間”。

在歷代醫(yī)家對胸痹從痰而論的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認為本病病機是“本虛標(biāo)實”。“本虛”指氣血陰陽虧虛，“標(biāo)實”可為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之不同[1-3]。其中，尤以痰濁和瘀血作為標(biāo)實的特點備受學(xué)術(shù)界關(guān)注與接受。在這較一致的共識上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從脂質(zhì)代謝紊亂及血液流變學(xué)角度研究，認為二者致冠心病、動脈粥樣硬化的過程與痰瘀致胸痹有物質(zhì)學(xué)的相似性，甚至把某種代謝產(chǎn)物如動脈粥樣硬化斑塊認為就是痰瘀的有形之物，因其竄流經(jīng)脈，且黏澀，既可滯著于動脈壁上形成斑塊，又可導(dǎo)致血液流變學(xué)異常，產(chǎn)生瘀血。由此認為，冠心病發(fā)病與“痰”關(guān)系密切。

顧教授認為，痰可阻滯氣血，流竄經(jīng)絡(luò)，由五臟功能失調(diào)所產(chǎn)生，尤其是肺、脾、腎三臟氣化功能失調(diào)所致，反過來痰濁又進一步影響臟腑功能，終將導(dǎo)致惡性循環(huán)，病情加重。其中，尤以脾腎虧虛致痰較為多見。因南方之地，較為潮濕，濕氣容易凝結(jié)，導(dǎo)致痰濁；此外現(xiàn)代人飲食習(xí)慣及生活節(jié)奏的改變，較多食用膏粱厚味，損傷脾胃；生活壓力大，缺乏運動；精神緊張，易肝氣不舒，氣機失調(diào)。脾腎虧虛，痰濁閉阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。如《醫(yī)宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。痰邪在冠心病的發(fā)病中備受重視，是冠心病的一個危險因素。它不僅與冠心病發(fā)病直接相關(guān)，而且與其它易致冠心病的因素相關(guān)更加密切，如肥胖、吸煙、高脂血癥等。此外，痰邪致病，易困遏陽氣，阻滯氣機，壅塞經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢，導(dǎo)致痰阻心絡(luò)，心陽痹塞，正如《素問·痹論》所曰：“心痹者，脈不通。”此為心痹，冠心病心肌缺血當(dāng)屬此證。

3 從痰而治胸痹

歷代醫(yī)家對胸痹從痰而治的觀點為現(xiàn)代冠心病的中醫(yī)診治產(chǎn)生了非常深遠的意義。現(xiàn)代許多醫(yī)家認為，冠心病治痰必須首先掌握標(biāo)本虛實，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時可標(biāo)本兼顧[4-6]。正氣虛可扶其正，采用溫腎益氣，健脾和胃行氣，補肺行氣之法，同時兼顧祛痰化濁與化瘀，寓通于補，祛邪以扶正。尤其提出治痰當(dāng)先培補命門之火，以振元陽，其次還應(yīng)重視補脾。

顧師采用中西醫(yī)結(jié)合療法診治冠心病四十余載，對冠心病從痰而治的觀點甚為推崇，認為冠心病痰濁閉阻，或痰瘀閉阻尤為廣泛，治療上主張宜權(quán)衡標(biāo)本虛實不忘扶正祛邪，強調(diào)“從痰論治”。由于臨床痰證的形成原因較多，提出冠心病從痰論治的具體治法可以從以下幾方面著手：氣滯痰阻、氣虛痰阻、痰瘀閉阻、寒凝痰阻、陰虛痰阻、陽虛痰阻，痰熱閉阻。

3.1 行氣化痰 用于氣滯痰阻之胸痹。證候特點為心胸痞悶，短氣喘息，噯氣呃逆，舌暗苔白，脈弦。治法上宜利氣降氣而不宜破氣，方以瓜蔞薤白半夏湯加行氣降氣之品。顧教授善用黃芪、川芎、郁金、木香、枳殼、八月札等。

3.2 益氣化痰 用于心氣不足、氣虛痰阻之胸痹。證候特點為胸部隱痛，心悸氣短，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈細無力，或有結(jié)代。治法上宜益氣補氣行氣而不宜滯氣，方以二陳湯或溫膽湯合補中益氣湯化裁。益氣補氣每選太子參、黨參或人參、黃芪、北沙參之類。

3.3 活血化痰 用于胸痹日久、痰瘀閉阻之胸痹。證候特點為胸痛如刺，入夜尤甚，面色紫黯，舌質(zhì)黯紫或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代者。治法上宜活血化瘀化痰而不宜破血瀉痰，方以瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。活血行血常用川芎、丹參、桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)、蒲黃等。

3.4 化痰祛寒 適用于陰寒凝滯，寒凝痰阻之胸痹。證候特點為心痛徹背，背痛徹心，遇寒而作，形寒厥冷，口吐清涎，舌淡苔紅，脈弦緊。治法上宜散寒溫寒而不宜逐寒，方以瓜蔞薤白半夏湯加溫通散寒藥物。溫寒散寒常擇干姜、吳茱萸、肉桂等。

3.5 化痰養(yǎng)陰 適用于氣陰兩虛，陰虛痰阻之胸痹。證候特點為心胸隱痛，久發(fā)不愈，心悸盜汗，口干咽痛，心煩少寐，舌紅，脈細。治法上宜益氣養(yǎng)陰而不宜滋陰，方以瓜蔞薤白半夏湯加生地黃、玄參、麥門冬、丹參等。

3.6 溫陽化痰 適用于痰濁瘀阻，心陽不振之胸痹。證候特點為胸中悶窒，心痛徹背，心悸氣短，形寒肢冷，痰多口粘，舌淡苔膩，脈沉緊。治法上宜溫陽通陽而不宜補陽，方以瓜蔞薤白半夏湯加減。溫陽通陽喜用附子、桂枝、生姜等。

3.7 清熱化痰 適用于痰濁閉阻之胸痹。證候特點為心胸灼痛，心煩、口干，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法上宜清熱化痰，瀉濁開結(jié)，方以黃連溫膽湯加減。清熱化痰多采用枳實、竹茹，大便干結(jié)者多加生大黃等。

從痰論治冠心病在臨床常收到較好效果，顧師認為關(guān)鍵在于如何識別痰邪，如何辨證痰與其他致病因素的兼夾，從而為進一步確定治法提供可信依據(jù)。

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