我國醫療責任保險的模式選擇與立法探討

楊　琳

摘 要：我國已建立起醫療責任保險制度，但目前運行狀態不佳，無法實現醫療風險社會化承擔的目的。結合該現狀提出我國應當建立強制醫療責任保險制度。針對強制醫療責任保險在我國的構建，提出相關立法建議和完善措施。

關鍵詞：醫療責任保險；強制責任保險；醫療道德風險

中圖分類號：D922 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3198（2009）03-0230-02

1 責任保險的兩種模式

以責任保險的效力基礎為標準，責任保險的模式可以分為自愿責任保險和強制責任保險。

自愿責任保險，是指投保人（被保險人）和責任保險人在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致而訂立的責任保險合同。

強制責任保險，又稱為法定責任保險，是指按照國家的法律規定，投保人（被保險人）必須向保險公司投保而成立的責任保險。強制責任保險是基于法律特別規定而開辦的，所有應當投保的投保人都必須參加保險，保險人必須予以接受，這種保險不屬于自愿購買的保險。強制責任保險，它除了法定性和強制性外，還具有以下法律特征：(1)設立的目的不僅是為了通過分散風險的方式解脫被保險人的賠償責任，而且還是為了填補受害人的損害，使其得到快捷、公正的賠償。(2)保險公司開辦此項保險業務不以營利為目的。(3)保險公司不得拒絕特定人群的投保。(4)保險公司不得將該法定責任保險與其他商業保險捆綁銷售。(5)保險金額與保費由保監會做出指導性規定，并隨著經濟發展適時作出調整。

2 我國醫療責任保險的模式選擇

醫療責任保險的推行中采用何種模式，是一個具有爭議的問題，實踐做法也不一。目前，部分地區的醫療責任保險采用自愿投保方式；也有很多地方政府規章將醫療責任保險規定為強制責任保險，如上海市自2002年9月1日開始，醫療責任保險以統保的形式在上海全面推行。2003年11月，深圳市以政府條例形式頒布規定，深圳市國有非營利性醫療機構和在這些醫療機構中取得相應資格的各級各類從事醫療服務的衛生技術人員，必須參加醫療執業風險保險。北京市規定北京市行政區域內所有國有非營利性醫療機構必須采取強制性投保。此外，沈陽、南京等地也在醞釀出臺類似的規定或意見。

本文認為，我國應當建立強制醫療責任保險，并制定相應的行政法規予以明確規定。其理由如下：

首先，推行強制醫療責任保險，可以切實保障受害人的賠償利益。強制責任保險，是國家對某些特殊危險領域實施的一種經濟上的預防措施，目的在于救濟可能發生的受害人，避免因危險物或危險活動引起的損害釀成重大社會問題。強制醫療責任保險是國家為防備因醫療行為造成損害的社會性救濟措施，它的推行有利于對受害人利益的保障。

其次，當前用全面的醫療社會保險來取代醫療民事賠償，在我國缺乏經濟基礎，而自愿的責任保險又無法實現醫療責任保險的社會政策目標。目前我國部分實施自愿醫療責任保險的地區，醫療機構參保熱情不足，參保范圍和規模不足。依據保險的大數法則，只有參加保險的人數和范圍足夠大，才能測出相對確定的保險事故發生概率，進而降低醫療責任保險費率和提高保單的責任限額。相比之下，強制醫療責任保險具有社會保險的一些特性，以非營利性為特征的強制醫療責任保險的推行，既可以有效的彌補現有醫療風險補償機制的缺失，又能避免因承擔過重的保費而影響醫療機構的正常運轉。

最后，投保人在投保醫療責任保險時，往往會存在“逆選擇行為”。風險管理制度健全、醫療風險發生率較小且經濟實力強的醫院投保熱情低，而醫療風險發生率較高的醫院投保熱情高。高度集中的投保風險嚴重影響了保險公司的經營積極性，進而影響到醫療責任保險的發展。如果實行強制責任保險，規定醫院均需要投保醫療責任保險，則可以降低“逆選擇行為”的發生。

3 我國強制醫療責任保險的立法探討

由于強制保險是基于法律或行政法規的特別規定而開辦，為了使強制保險的實施有法可依，基本上每一種強制保險都會有專門的立法。目前我國關于醫療責任保險的規定主要散見于地方性法規和地方性文件中，各地在保險標的范圍，投保人的范圍，投保的方式等方面均規定不一，比較混亂；甚至有部分地方的地方規章同法律規定有沖突。比如，目前北京和深圳等地區的地方規章中規定，在該地區實施的醫療責任保險為強制責任保險，該規定就同我國《保險法》的規定相沖突。依據我國《保險法》第11條第2款規定，“除法律、行政法規規定必須參加保險的以外，保險公司和其他單位不得強制他人訂立保險合同。”這種在地方規章中規定醫療責任保險為強制責任保險的規定同《保險法》有沖突。因此，我國實行強制醫療責任保險時，首先就需要對實施強制醫療責任保險統一立法，制訂《強制醫療責任保險條例》。在制訂該條例時，結合我國具體情況，本文提出以下立法建議，以供參考。

（1）我國目前一些地區（如北京市、深圳市）在推行強制責任保險時，采用行政命令的方式，將非營利性醫療機構和營利性醫療機構加以區別，非營利性醫療機構“必須”參保，而營利性醫療機構“可以”參保。這種做法是政府在運用行政權力人為將醫療機構、醫療市場予以分割，這既不利于醫療機構作為市場主體的公平有序競爭，也不利于現代市場經濟所要求的統一醫療服務和醫療保險市場的培育和發展。因此，立法時應規定，凡醫師執業就必須購買醫療責任保險。在我國，依據醫療機構所屬的民事主體性質的不同，規定法人型的醫療機構必須為其執業醫師進行投保；個體工商戶型和個人合伙型醫療機構的執業醫師必須自己進行投保，否則不得執業。

（2）應當將醫療責任保險定位為非營利性的強制責任保險，并依此厘定保險費。這是由我國醫療體制和社會需求所決定的。目前在我國應當把醫療責任保險作為國家發展醫療衛生事業，化解醫療風險的社會政策。這就要求：①醫療責任保險的保險費應該計入醫療機構的成本，不得因醫療責任保險而提高醫療收費標準，增加患者負擔。政府在一定期間內給予保險公司一定的優惠政策（如減免稅收等）來推動該險種的發展。②依照2006年3月國務院頒布的《機動車交通事故責任強制保險條例》規定，保監會在審批機動車交通事故責任強制保險時，應按照總體不盈利、不虧本的原則來審批保險費率。在實行強制醫療責任保險時，也應參考這一原則來厘定保險費率，實行低保費的醫療責任保險。③醫療責任保險費率的厘定應按照醫療風險的大小，根據醫院的不同規模、醫生的具體崗位職責來計算不同的年度保險費和賠付金額。另外，對外科、婦產科等個別執業風險更大的科別可以開設較高責任限額的附加責任保險，這部分不宜采用強制投保，由投保人依據自身情況自由選擇。

（3）目前，我國的醫療責任保險的相關條款中對責任保險人的抗辯義務不做約定，保險公司自身也欠缺相關的專業人才來提供這項服務。在醫療責任保險實施中，由于欠缺這種相應的法律服務功能，不能將醫院和醫務人員從醫療糾紛中解脫出來，也無法協助醫療機構作好風險的防范工作。這種狀況嚴重制約了我國醫療責任保險的發展。在《強制醫療責任保險條例》中應規定保險人的抗辯義務。為了保證保險人抗辯義務的履行，應同時規定，當保險人不履行抗辯義務時，被保險人可以保險人違反抗辯義務為由，要求保險人承擔損害賠償責任。

（4）應規定強制醫療責任保險承保的為因執業過失引起的醫療損害賠償責任。依照責任保險的一般理論，責任保險人的給付責任，不僅取決于責任保險合同的約定，而且以被保險人對第三人依法應當承擔損害賠償責任為基礎。奠定于醫療損害賠償責任基礎之上的醫療責任保險因此也不應承保無過失責任引起的醫療損害。本文認為，我國推行的強制醫療責任保險的承保范圍應為因執業過失造成的醫療損害賠償責任，對于因醫療意外造成患者人身損害賠償責任的可以采用附加險由投保人任意、自愿選擇投保。

（5）強制醫療責任保險應規定責任限額，具體數額應由保險監督管理機構會同國務院衛生主管部門加以規定，并根據經濟發展水平由保險監督管理機構予以調整。醫療責任保險承保的是被保險人對第三人的賠償責任，醫療損害賠償責任發生與否，賠償責任大小取決于很多偶然因素。這種偶然性決定了保險人無法確切知道保險合同所約定的保險事故將造成的損害程度。醫療責任保險的保險人為了控制風險，需要在訂立保險合同時約定最高賠償限額。目前的醫療責任保險規定兩種賠償限額：每次索賠的責任限額和累計責任限額。在規定這兩種責任限額時，應秉承以下原則：需要體現公平保障，使受害人得到的保障水平大體相當，以實現基本保障的訴求；強制部分的限額應為最低保障的額度，提供的是法定的基本保障。

4 強制醫療責任保險與醫療道德風險控制

在開展強制醫療責任保險業務時，對道德風險的控制至關重要。這里所稱的道德風險，是指被保險人由于保險的存在，因為在保險事故發生時可以得到補償，所以忽視對保險風險的防范或縱容保險事故的發生。道德風險普遍存在于各個險種，醫療責任保險也不例外。對道德風險的控制不僅依賴于醫療責任保險制度本身的設計，同時還來自于相關法律的規制。

首先，保險公司的一些措施能夠起到防范道德風險發生的作用。比如，為降低道德風險，保險公司常采用規定免賠額、限制責任范圍以及制定賠償限額的方式降低風險。同時保險公司在承保醫療責任保險后介入到醫療損害事故的預防工作中，督促醫療機構加強自身的管理，協助被保險人發現或防范危險的存在，這對道德風險產生也起到一定防范作用。在此基礎上，本文建議保險公司在承保醫療責任保險時，可以將保險費同醫療事故記錄相聯系，依照醫療事故記錄來厘定個人的保險費率。醫務人員為避免自身保險費的高昂，勢必會提高注意義務，從而起到對道德風險防范的作用。

其次，通過相關法律規制來控制道德風險。比如，醫療責任保險不會替代醫療侵權責任制度；醫療責任保險只承保對醫療損害的民事賠償責任，但不能免除責任人的行政責任和刑事責任。醫療責任保險只承保醫務人員在診療護理過程中因過失造成的醫療損害，而對于由于故意行為所造成的損害屬于除外責任。醫療責任保險不會免除全部的個人責任，在引入醫療責任保險后行政責任和刑事責任仍能發揮威懾醫療道德風險發生的作用。

最后，建議效仿國外建立一個完備的“執業業績記錄體系”。如果醫務人員在其執業的過程中產生醫療事故賠償責任，在向保險公司索賠的同時，其執業過程中的失誤也會相應的被記入“執業業績記錄體系”中。這一體系直接評價了醫務人員的執業業績，對其執業生涯極為重要?；诖耍瑖庳熑伪ｋU的被保險人對責任保險的索賠十分慎重，這在一定程度上也抑制了道德風險的發生。因此，我國可以考慮借鑒國外的經驗，建立 “執業業績記錄體系”，來防范道德風險的產生。

參考文獻

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