雙側唇腭裂嬰幼兒正畸與外科治療新技術

李錦峰　周　洪　陳國鼎　任戰平　張智勇　文抑西　劉建華

[摘要]目的：探索雙側唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形及同期唇-鼻-牙槽整復術的時機、方法、特點，并進行其療效的初步觀察。方法：對21例雙側唇腭裂嬰幼兒進行了術前鼻-牙槽骨塑形和同期唇-鼻-牙槽整復術。術前鼻－牙槽骨塑形主要包括前頜后退、牙槽骨間隙的關閉、唇的牽張及鼻的矯形；同期唇-鼻-牙槽整復術包括牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術及改良長庚式雙側唇裂唇鼻同期整復術。結果：21例行術前鼻-牙槽骨塑形的患者前唇后退充分；唇裂隙寬度變窄，裂隙兩側唇組織適度牽張；鼻小柱延長及鼻塌陷畸形明顯改善；牙槽裂隙變窄為1～2mm。19例術后患者經1～5年隨訪，結果表明：唇鼻形態良好；前庭溝連續；口-鼻腔瘺封閉； 16例上牙槽連續、穩定，但部分病例牙槽高度、寬度稍嫌不足,其中13例患者在原牙槽裂隙處長出乳齒。結論：雙側唇裂患者為了獲得理想的唇鼻形態及完整穩定的牙槽骨，術前進行正畸鼻-牙槽突塑形和早期同期唇-鼻-牙槽整復術是一種實用、無創、安全、可行、經濟、值得借鑒的序列治療方法。

[關鍵詞]嬰幼兒；雙側唇腭裂；術前正畸；鼻-牙槽骨塑形；唇-鼻-牙槽整復術；唇腭裂序列治療

[中圖分類號]R782.2.1[文獻編碼]A [文章編號]1008-6455（2009）02-0172-04

An innovative orthodontic and surgical technique for bilateral complete cleft lip- presurgicalnoso-alveolar molding and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs

LI Jin-feng1, ZHOU Hong2, CHEN Guo-ding3，REN Zhan-ping1, ZHANG Zhi-yong2,WEN Yi-xi1, LIU Jian-hua1

（1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital,Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004, Shaanxi, China; 2.Department of Orthodontics, Stomatological Hospital, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004, Shaanxi, China; 3 Craniofacial Center,Chang Gung Memorial Hospital,Taipei,Taiwan，China）

Abstract： Objective Presurgical nose-alveolar molding for infants with cleft lip and palate has been one of new methods and techniques of the cleft lip and palate team approach. The purpose of this paper was to study the effects of presurgical nasoalveolar molding in bilateral complete cleft lip/palate and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs and to discuss the optimum time, methods, skills, characteristics of using the technique.Methods 21 cases with bilateral complete cleft lip/palate were underwentpresurgical noso-alveolar molding which including the premaxillo-backward, the gap-closing of cleft alveolar in two sides, lip taping and nosa-stent until he age of approximately 6～9 months at which time the surgery was performed. All cases with presurgical nosoalveolar molding have been operated early simultaneous lip-nose-alveolar repairs with modification of Chang Gung's technique for the bilateral cleft lip-nasal deformity.ResultsAfter being done nonsurgical nose-alveolar molding in 21 infants with bilateral cleft lip/palate about 3～5 months. the premaxilloary was backward, the width of cleft lip was narrowed, the soft tissues of both sides of the cleft were growth and expansion and the width of alveolar cleft became 1～2 mm in all cases. These operated cases have satisfactory lip-nose feature and closure the fistulas of mouth-nose. 13 cases with presurgical nosoalveolar molding have gained the whole uninterrupted alveolar and the eruptional deciduous teeth at original cleft alveolar after 1～5 years following up. ConclusionsIn order to gain satisfactory lip-nose shape and good oral function to operated babies with bilateral complete cleft lip/palate, It would beusedwidely the presugical nasoalveolar molding and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs which is a practical, non-surgical, feasible, safe, simple and cost savings' technique for babies with bilateral complete cleft lip/palate.

Key words： Infant; bilateral complete cleft lip/palate; presurgical orthodontics; presurgical noso-alveolar molding; simultaneous lip-nose-alveolar repairs; cleft lip and palate team approach

唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形后同期牙槽-鼻整復術是西方發達國家最新開展唇腭裂序列治療的新方法與技術，筆者自2001年赴臺北長庚紀念醫院和美國紐約大學進行該領域的交流與合作并對該方法進行了改良，單側唇腭裂鼻-牙槽骨塑形與同期唇-鼻-牙槽骨整復術已另文報告[1]，現就雙側完全性唇腭裂鼻-牙槽骨塑形與長庚式雙側唇裂修復術報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：21例完全性雙側唇腭裂新生兒，年齡最小10天，最大36天，平均17天；男16例，女5例。手術時的平均年齡198天。

1.2 雙側完全性唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形方法

1.2.1 取印模-石膏模型：在口腔頜面整形外科醫師備有呼吸急救措施的條件下，由一人將完全清醒非麻醉狀態下的患兒取倒立位，左手托住患兒頭部，右手緊拉雙腿,并由另一人輔助拉住雙腿確保患兒安全。選取合適托盤并調磨，用凝固性較快且流動性較小的取模材料迅速制取口腔上頜印模，之后仔細清除滯留于口腔內的殘余印模材料，將印模立即灌注石膏模型。

1.2.2鼻-牙槽骨塑形器制作及戴入；用自凝塑料（丙烯酸樹脂）制作口內上頜塑形基托；在其前份對應裂隙處沿前下方向制備直徑4～5mm，長約2cm的兩個施力柱，于其前端擴展寬約1.5～2mm的一圈溝狀施力槽。為確保塑形器的安全與舒適，調整磨改突出尖銳部位，拋光后進入患兒口內試戴，直至患者無哭鬧等不適反應方可正式使用。將上頜塑形基托戴入患者口內，應用透氣膠帶粘貼于唇裂隙兩側的面頰部皮膚，借助橡皮筋固定于基托延伸至口外施力柱的施力槽上施力，使裂隙兩側唇組織相中央方向牽引。對于有皮膚過敏者，可用人工皮膚加以保護并用防治皮膚濕疹、發炎的外用藥。

1.2.3步驟與方式：依唇腭裂患者組織缺損與移位畸形的嚴重程度而有一定的差異，一般分三個階段，首先后退前頜，其次減小牙槽骨裂隙的寬度，再次進行鼻形塑形，在上述整個過程中實施適度的唇組織牽張。

1.2.3.1 前頜骨后退與牙槽骨間隙的關閉：口內塑形板借由口外透氣膠帶及橡皮筋將此塑形板固定于上頜與上腭，于每周復診時適度局部調整、磨改塑形基托腭側面，緩慢施力于上頜的基板使前頜骨后退并使兩側分離的牙槽骨逐漸靠攏，減小牙槽骨裂隙的寬度并調整上牙槽突的形態。

1.2.3.2 唇的牽張：由與口外上唇裂隙兩側唇組織粘貼的透氣膠帶，借固定于塑形基托施力柱上的橡皮筋適度牽張唇組織，將分離的唇裂隙逐漸變小。

1.2.3.3 鼻的矯形：當進行前頜骨后退與牙槽骨間隙的關閉后1月左右，即可進行鼻形塑形的程序。以塑形板前份及兩側施力柱為基礎，借Φ0.9mm彈力鋼絲經由施力柱彎曲至鼻部加裝鼻塑形柱（球），鼻塑形柱由丙烯酸樹脂制成，呈“鞍狀”結構，位于鼻小柱與唇聯接處，從鼻孔內支撐鼻翼軟骨，以矯治雙側塌陷的鼻翼、上提鼻尖并延長鼻小柱。為確保外力作用于鼻部不發生組織的糜爛、壞死，在由丙烯酸制成的矯形柱的頭部覆蓋一層柔軟的義齒襯墊材料。

1.2.3.4 療程：3～5月。每周復診一次，通過選擇性地添加與磨除塑形板部分區域的材料來實現排齊牙弓和縮小牙槽突裂隙的目的；調整鼻形矯形柱（逐步在矯形柱頭部添加丙烯酸樹脂），使塌陷的鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨等復位。每日清洗鼻-牙槽骨塑形器并更換口外透氣膠帶及橡皮筋。

1.3 早期同期唇-鼻-牙槽整復術要點

1.3.1 牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術：經鼻-牙槽塑形治療后的21例患兒，當牙槽突的裂隙縮小到1～2mm時進行牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術以修復牙槽突裂。切開并翻起牙槽裂隙緣的牙齦、牙周膜及粘骨膜，在無張力下與對側縫合，袖筒狀封閉裂隙，形成骨膜隧道，此后兩斷端之間會形成骨橋，將兩斷端與前頜連接成為一體，接受牙齒長入。

1.3.2 改良長庚法雙側唇裂修復術：筆者自2001年起已對21例雙側唇裂患者實施了改良長庚雙側唇裂修復術，其手術特點[7-8]：①前唇瓣的寬度縮小4～6mm，形似梯形，類似正常人“八”字人中；②利用前唇粘膜瓣重建前庭溝；③解剖分離異常附麗的口輪匝肌行口輪匝肌重建；④利用側唇唇緣紅唇肌瓣再造唇弓與唇珠；⑤利用側唇粘膜瓣與下鼻甲瓣重建鼻底并封閉口-鼻腔瘺；⑥早期鼻形重建，兩側鼻孔采用Tajima氏切口，分離且重置鼻翼軟骨，并延長鼻小柱；⑦應用“紅線”概念，再造患側紅唇缺損處唇弓緣；⑧術后用硅膠鼻塑性器以維持鼻的形態。

2結果

2.1雙側完全性唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形（附圖1～5）：21例患者前頜后退充分且與兩側牙槽骨弧度協調，兩側牙槽裂隙變窄1～2mm，但裂隙緣兩側牙槽骨仍有一定傾斜度；兩側唇組織經牽張，唇裂隙寬度明顯變窄；雙鼻塌陷畸形明顯改善且鼻小柱平均延長3.67mm。

2.2 早期同期唇-鼻-牙槽整復術（附圖6、7）：術后失訪2例，19例經1～5年定期復查結果顯示，上唇和鼻形態俱佳，雙側上唇高度一致、協調，上唇上緊下松，唇弓弓形自然、明顯，上唇愈合創口類似正常人中嵴，唇珠顯著； 鼻形佳，鼻小柱延長，雙鼻孔、鼻底堤狀隆起對稱；口-鼻腔瘺封閉；16例上牙槽連續、穩定，但部分病例牙槽高度、寬度稍嫌不足,其中13病例在原牙槽裂隙處長出乳齒。

3討論

3.1雙側完全性唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形的意義:為了在首次唇裂修復之前矯正唇腭裂患者異常的口鼻缺損和移位畸形，利用特殊的正畸矯形裝置將唇腭裂患者的口鼻缺損和移位畸形矯正到較好的組織條件。對雙側完全性唇腭裂而言，具體方法是借助鼻-牙槽骨塑形器將突出的前頜后退且使兩側分離的牙槽骨相互靠攏并與前頜牙槽協調一致；使塌陷的鼻翼軟骨得以支撐且適度延長鼻小柱；采用牽引的方式將唇裂隙兩側的唇組織延長而使兩側唇裂隙變窄等。

唇腭裂患者術前正畸治療即鼻-牙槽骨塑形的原則是越早越好，大多數患者在出生后兩周即可開始[2]。基本程序是前頜骨后退，其次牙槽突裂隙縮窄，再次鼻的塑形和鼻小柱的延長，以及貫穿始終的兩側唇組織的牽張及唇裂隙的縮小。每周調整一次塑形基托以逐步使前頜骨后退、兩側牙槽突與前頜骨的斷端相互靠近，這種調整是通過選擇性地磨除與添加塑形板部分區域的材料來實現前頜骨后退、排齊牙弓和縮小牙槽突裂隙的目的。當前頜骨后退與牙槽骨間隙的關閉后1月左右，在塑形板上加裝“鞍狀”結構的鼻塑形柱（球）開始鼻形的塑形治療，從鼻孔內支撐鼻翼軟骨，以矯治雙側塌陷的、上提鼻尖并延長鼻小柱，其是利用鼻軟骨具有可塑性的原理加以施力而完成的[3]；唇裂隙兩側的軟組織在附著于口內基板施力柱的彈性橡皮筋和透氣膠帶作用下逐漸牽張，使唇裂隙變小及軟組織增長。整個過程是無創的，患者易于接受與配合。

非手術鼻-牙槽骨塑形目的是使患者術后達到良好的顏面形態及最大限度地恢復口-鼻腔功能。筆者經過5年多的臨床實踐表明：術前非手術的正畸方法明顯改善了術前患者的顏面形態。主要表現在：唇、牙槽骨裂隙的縮窄；短小鼻小柱的延長，鼻尖高度的抬高，促進了鼻結構的對稱性；前頜骨的復位，形成理想的牙弓形態。這些缺損與移位畸形的改善降低了手術的難度；同時也明顯改善了患兒的喂養狀況，使患者獲得足夠的營養，便于早期實施整復手術；減少手術次數；降低經費支出；減小術后遺留的瘢痕；增加顏面形態的美感；但對顏面形態能否長久保持尚待進一步的深入研究。

3.2 鼻-牙槽塑形后早期手術治療的必要性及時機、方法：鼻-唇-牙槽塑形后，使塌陷的側方軟骨復位，延長了短小的鼻小柱，獲得了較為正常的鼻外形，但鼻塑形不能去除原已變寬的兩鼻小柱之間的皮膚及纖維結締組織，且單獨的術前鼻塑形不足以完全矯正鼻畸形，為此早期的鼻部整復手術是必要的[2,4,5]。

術前的牙槽塑形雖使兩側牙槽突斷段與前頜牙槽之間的裂隙明顯縮小，但兩側牙槽骨斷段并未連成一體，在牙槽骨內外兩側肌力的作用下，牙槽骨仍處于不穩定的位置。而且日后牙齒萌出，鄰接裂隙的牙齒由于缺乏骨支持而扭轉，所以有必要行牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術。

鼻-唇-牙槽塑形后，在患兒出生后6～12月內進行Ⅰ期唇-鼻修復手術，筆者采用改良長庚雙側唇裂修復術，同時進行牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術以封閉牙槽裂隙[6]。

3.3 改良長庚法雙側唇裂修復術的特征：改良長庚法雙側唇裂修復術系Noordhoff[7]在Millard旋轉-推進瓣的基礎上改良而成，后經臺北長庚醫院顱顏中心陳國鼎為代表的長庚團隊加以改進形成具有長庚特色的長庚法雙側唇裂修復術。其主要特點如下所述：①前唇瓣的寬度縮小4～6mm，形似梯形，類似正常人“八”字人中；于前唇白唇處連接人中凹點與兩側唇峰點，徹底切除紅唇組織，形成弓背形唇弓；②利用前唇粘膜瓣180°翻轉，覆蓋裸露的前頜骨，以達到重建并加深前庭溝之目的；前唇部唇頰溝的加深使術后口腔前庭溝保持在同一水平線上，避免術后前唇活動受限，運動不協調等情況的發生；③采用雙鼻底堤狀隆起上鼻穹隆處做切口，解剖分離異常附麗于鼻孔、梨狀孔邊緣的鼻唇束并切斷之，同時于唇紅粘膜下分離深層的口輪匝肌纖維，形成口輪匝肌瓣，便于口輪匝肌瓣向中央推進，在低張力下行口輪匝肌肌功能重建，使術后上唇動態美與靜態美達到和諧統一；④完全性雙側唇裂，前唇組織菲薄，唇緣平坦，唇嵴不顯，紅唇組織缺乏，而側唇則有明顯的唇緣、突出的唇嵴和豐富的紅唇組織，因此筆者利用側唇唇緣紅唇肌瓣再造唇弓與唇珠，尤其重建立體的優美的弓背形唇弓[9]；⑤利用側唇粘膜瓣與下鼻甲瓣重建鼻底并封閉口-鼻腔瘺；⑥雙側唇裂者鼻翼移位明顯，在雙側鼻底堤狀隆起上作切口，而非鼻底橫切口，于鼻翼的根部及周圍進行解剖，使鼻翼外側腳徹底游離，同時切斷異常附著的肌纖維，并將鼻翼軟骨外側潛行分離，使鼻翼軟骨外側腳同樣可較容易地向內旋轉恢復至正常位置，減少了鼻翼基部的瘢痕，保持了鼻翼外側腳的自然形態，保證了術后鼻底堤狀隆起的對稱與協調。兩側鼻孔采用Tajima氏切口，分離、重置并懸吊鼻翼軟骨，再造對稱的鼻翼與挺直的鼻背鼻尖，同時適當的延長鼻小柱；⑦將部分側唇皮膚及唇肌保留于側唇的紅唇瓣上，Ⅰ期手術完成唇珠再造和立體逼真的唇弓緣；應用“紅線”概念，再造兩側紅唇、懸滴的唇珠及優美唇弓緣；⑧術后用硅膠鼻塑形器以維持鼻的形態。

19例經術前鼻-牙槽塑形結合牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術及改良長庚法雙側唇裂修復術的病例經隨訪上唇和鼻形俱佳，鼻小柱延長，13例病例于原牙槽裂隙處長出乳牙，維持牙槽的連續性與穩定性。

3.4 鼻-牙槽塑形及早期同期唇-鼻-牙槽整復術的優點

3.4.1 術前鼻-牙槽塑形降低了前頜突度、減小了牙槽骨裂隙的寬度，使上頜牙弓形態協調，便于實施牙齦-牙周膜-骨膜成形術，筆者經1～5年的定期隨訪發現16例患者骨在牙槽骨裂隙處牙槽骨已連接且牙槽骨連續性及穩固性增強，其中13例乳牙已從原牙槽裂隙處萌出。Santiago等人[10]的研究報告表明60%以上的經術前鼻-牙槽塑形后行牙齦骨膜成形術的病例在替牙列期大大減小了牙槽植骨的需要。據此，筆者初步推測經鼻-唇-牙槽塑形后行牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術的相當部分病例在混合牙列期不需要Ⅱ期牙槽突植骨治療，確切的結果有待進一步觀察研究。

3.4.2 術前進行鼻-牙槽塑形最大限度地減小了手術的范圍與難度，為同期整復牙槽突裂、唇裂及鼻畸形成創造了手術條件且保證了唇腭裂術后的療效及其遠期效果穩定性。

3.4.3 對雙側唇裂患者而言，非手術延長鼻小柱，避免了Ⅱ期手術延長鼻小柱及手術在唇－鼻小柱結合處產生的瘢痕；術后鼻的對稱性得到顯著改善。雙側唇腭裂鼻-牙槽骨塑形器最顯著的優勢之一是非手術延長短小的鼻小柱，通常能延長4～7mm，本組資料報告平均延長3.67mm。非手術延長鼻小柱的確降低了外科延長鼻小柱的需求并避免了鼻底瘢痕的形成。通過雙側唇腭裂鼻-牙槽骨塑形使患者術前即可獲得延長的鼻小柱、對稱的鼻孔外形及前頜與兩側牙槽協調的上頜牙弓。

3.4.4 鼻-牙槽塑形結合早期外科手術同期牙槽-唇-鼻整復術，能夠同期修復牙槽、唇與鼻復合體畸形，這樣減少了唇腭裂病人在序列治療過程中所必須手術治療的次數與程度且節約了費用。

3.4.5 鼻-牙槽塑形同時可促使腭部裂隙的縮窄，便于早期對唇腭裂患兒進行腭裂整復手術，阻止病理性語音的形成與發展，引導患兒正確發音時腦、腭、咽、舌、唇肌肉的精確同步與和諧運動；還有助于減少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染，從而促進患兒的語音康復。

3.4.6 早期修復唇腭裂，可避免患兒產生自卑感，確保患兒在生理、心理上的健康發育。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-08-15[修回日期]2009-01-10

編輯/張惠娟