雙頜手術同期植骨矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形

任　敏　滕　利　孫曉梅　歸　來

[摘要]目的：總結分析高位Le Fort I 型截骨術與下頜升支矢狀劈開截骨術聯合應用，配合牙槽嵴裂植骨術矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形的手術設計與效果。方法：2002 年1 月～2006 年4 月， 共收治18 例唇腭裂術后嚴重雙頜畸形患者，男8 例，女10 例。年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側唇腭裂15 例，雙側3 例。影像學檢查均有繼發嚴重雙頜畸形的主要表現。均聯合應用高位Le Fort I 型截骨術和下頜升支矢狀劈開截骨術，同期行牙槽嵴裂自體髂骨游離移植Ⅰ期手術矯正。結果：術后傷口均I 期愈合。復查頭部X 線片，所有患者上、下頜骨位置均得到明顯改善。隨訪6 個月～3 年，牙弓外形良好，X 線片示無明顯骨質吸收，植骨區密度與周圍接近。18 例均獲得滿意面容及良好的牙合關系。 結論：高位Le Fort I 型截骨術與下頜升支矢狀劈開截骨術聯合應用，配合牙槽嵴裂植骨術可以Ⅰ期矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形，并可以獲得滿意的手術效果。不但可以減少手術次數，而且還降低了手術費用，是矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形的一種有效方法。

[關鍵詞]高位Le Fort I 型截骨術；下頜升支矢狀劈開截骨術；植骨；雙頜畸形；唇腭裂

[中圖分類號]R782.2R783.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）02-0169-04

Simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and bone grafting for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients

REN Min1，TENG Li2，SUN Xiao-mei2, GUI lai2

(1.Department of Breast Surgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China;2.Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041，China)

Abstract： ObjectiveTo Summarize our experience in simultaneous high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.Methods From January 2002 to April 2006, 18 cleft patients suffering from secondary severe bimaxillary deformities were treated. There were 8 males and 10 females, aged from 16 to 33 years (mean age: 24.5 years). 15 patients were unilateral cleft and 3 were bilateral cleft. All patients were operated by high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for deformities correction.Results All 18 patients were satisfied with their appearances and dental articulation after operation. With an X-ray re-examination，maxillary and mandibular bone were returned to their normal position in all patients. After a follow up of 6 months to 3 years，dental arch had good appearance. The X-ray films showed no obvious bone absorption. The density of grafting bone was approximation to the normal bone.ConclusionsHigh level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation can receive satisfied results for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients. It can not only decrease the frequency of operation, but also save the treatment expense. So it is an effective method for correction of the secondary mid-face deformities in cleft patients.

Key words： high level Le Fort I osteotomy；sagittal split ramus osteotomy；bone grafting；bimaxilary deformities；cleft palate

先天性唇腭裂術后常有繼發嚴重的雙頜畸形，表現為不同程度的凹面型、咬合紊亂、反牙合、開牙合、下頜相對或絕對前突等；不僅在咀嚼、發音等口腔功能方面具有不同程度的障礙，而且影響美觀，給患者帶來嚴重的心理壓力，嚴重影響患者的社會生活質量，使其產生強烈的自卑感[1]。2002 年1 月～2006 年4 月，我們在總結其他學者各種改進方法及患者自身特點的基礎上，將高位Le Fort I 型截骨術[2]與下頜升支矢狀劈開截骨術[3]聯合應用，配合牙槽嵴裂植骨術矯治唇腭裂術后嚴重雙頜畸形患者18 例，效果良好。

1臨床資料

1.1一般資料：本組男8 例，女10 例。年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側唇腭裂15 例，雙側3 例。經臨床及X 線片或螺旋CT 檢查均有繼發嚴重雙頜畸形的主要表現：面中1/3 頜骨明顯后縮，伴有下頜輕度或明顯前突，前牙反牙合，部分開牙牙合。術前X線頭影測量SNA 角77°～80°（正常值：82°±1°）， SNB角79°～82°（正常值：79°± 1°），ANB角1°～－5°（正常值：3°± 1°）。

1.2手術方法：常規鼻插管全麻。沿裂隙緣作切口至雙尖牙切口略向上至雙側第1 磨牙齦頰溝，切開黏膜及骨膜至骨面。暴露上頜骨前、外、后壁及梨狀孔邊緣。上頜骨前壁截骨線比常規Le Fort I 型截骨線高，最高達眶下孔下5mm，水平截開至顴牙槽嵴處再弧形轉向下后方；鑿斷上頜骨內側壁、鼻中隔，分離翼上頜連接。折斷下降上頜骨，將鼻腔側黏膜向上翻起形成2 片組織瓣，將口腔側黏膜向下剝離并去除多余瘢痕組織；嚴密縫合裂隙兩側口腔側黏骨膜形成嚴密的口腔頂，在患側鼻底與口腔頂軟組織之間形成一個植骨床；將切取的自體髂骨髓質骨植入硬腭裂隙處以及牙槽嵴裂隙處的植骨床內，然后將上頜骨復位于術前設計的位置，放置中間牙合板使其就位；分別在顴牙槽嵴及梨狀孔邊緣骨壁較厚處采用鈦板鈦釘堅強內固定。

在雙側下頜第2 雙尖牙遠中段至下頜升支前緣內側作口腔黏膜切口，脫套法剝離骨膜，充分暴露下頜磨牙區外側骨面，下頜升支中下前分骨面及下頜升支內側下頜孔以上乙狀切跡以下骨面。適當剝離咀嚼肌在下頜角區附麗，仔細保護下牙槽神經血管束。垂直切開下頜第2 磨牙區外側骨板，截骨線沿下頜骨外斜線至下頜升支前緣下中分，然后于下頜孔以上約3mm 水平切開內側骨板，水平截骨線僅達到下頜小舌后方3mm 左右，而不向下頜升支后緣延伸[3]。繼之用骨鑿細心鑿開松質骨并仔細劈開雙側升支內外側骨板，此時下頜骨體與雙側升支完全游離。根據術前設計適當切除部分第2 磨牙頰側骨板，放置終末牙合板，使下頜骨體后退至預定位置，檢查髁狀突位置及咬合關系后將截骨段予以鈦板鈦釘堅強內固定。

上、下頜截骨及植骨完成后，在兩側鼻翼基部肌肉組織上用3-0 可吸收線縫合1 針，使鼻翼內收，防止術后鼻翼扁平。切口行褥式加間斷嚴密縫合，一般不置引流條。術后常規采用抗生素和口腔局部護理。術后5～7 天即開始正畸治療。

2結果

18 例患者手術后即刻面形及咬合關系明顯改善，復查X 線片示上、下頜骨位置均達到術前設計位置，X 線頭影測量SNA角79～82°，SNB 角77～80°，ANB 角3～0°。術中出血量約350～1000ml，平均550ml，15 例患者術前1周于本院檢驗科抽取并保存自體全血400ml，待截骨固定完成后或術后即刻回輸，無一例患者采用異體輸血。術后軟組織傷口均Ⅰ期愈合，無感染及骨段壞死。經過3個月～1年正畸治療，所有患者均獲得良好牙合關系。隨訪6個月～3年，牙弓外形良好，X 線片未見明顯復發及骨質吸收，植骨區密度與周圍接近。

3典型病例

患者趙某，男，18 歲。系“先天性左側完全性唇腭裂術后面中下部畸形7 年”入院。于出生后6 個月行左上唇裂(III 度) 修復術；6 歲時行左側完全性腭裂修復術；隨生長發育，面中部凹陷日益明顯，下頜明顯前突，咀嚼無力，影響美觀及心理狀態。?？魄闆r：全身狀況良好，面中部1/3 凹陷，眶下區、鼻翼旁和鼻基底凹陷明顯， 牙缺失，左側齒槽嵴裂隙， 前牙反牙合合并開牙合、后牙安氏III 類錯牙合，語言尚清晰。診斷：①上頜后縮，唇腭裂術后；②下頜前突，唇腭裂術后；③齒槽嵴裂，左側，先天性。完善術前準備并制作石膏模型，定制中間和終末咬合導板。X 線片頭影測量結果：SNA 角79°， SNB 角82°，ANB 角-3°。全麻下行“上頜高位Le Fort I 型截骨前移下降（術中前移6 mm，下降3mm）+下頜升支矢狀劈開截骨后退（術中后退5 mm）+ 齒槽嵴裂植骨術（左髂骨供骨）”。手術順利，傷口均I 期愈合。術后復查X 線頭影測量結果：SNA 角82°， NB 角80°， ANB 角2°。術后1 年復查，X 線片示骨質愈合良好，植骨區密度與周圍接近，面部畸形及牙合關系明顯改善（圖1）。

4討論

4.1 高位Le Fort I 型截骨術與下頜升支矢狀劈開截骨術聯合應用的必要性：對唇腭裂術后上頜發育不足，一般主張在面部發育停止后，主要采用Le Fort I 型截骨術分塊前移上頜骨，從根本上改善了唇腭裂上頜骨畸形患者的牙合關系及容貌。自20世紀60 年代末以來，以折斷下降技術為標志的標準Le Fort I 型截骨術廣泛應用于矯治上頜骨的各種畸形[4-7]。由于唇腭裂術后面中部畸形包括上頜骨和鼻上頜復合體的畸形，表現為整個眶下鼻旁區、鼻底及上頜骨發育不良，而常規Le Fort I 型截骨術矯治范圍局限于面中份的下半部，對上述畸形的矯治效果不理想。近年來Abubaker 等[8-9]報道了高位Le Fort I 型截骨術，該術式的上頜骨前壁截骨線不在梨狀孔下緣水平，而在它的中份水平進行截骨。其優點是在前移上頜骨時可使部分眶下區及整個鼻旁區、鼻底同時向前移動，更明顯地改善面容。對矯正上頜后縮的III 類骨性錯牙合，伴有顴骨區和鼻旁區平坦不足的患者，具有較好的效果。

上頜前移后，對腭咽閉合會有一定的影響，特別是對唇腭裂術后患者可能會更顯著。從理論上講，上頜前移過多（超過10mm 時），對腭咽閉合會有顯著的影響。但實際唇腭裂術后上頜骨前移術中，上頜截骨段受上頜周圍瘢痕的牽拉，前移量有限，多被限制在 5～7mm 或稍大的范圍里，一般不會影響其語音的清晰度。本組18 病例均未出現此問題。唇腭裂患者術后均出現下頜相對或絕對前突，上頜骨前徙受到多種因素的制約，如腭咽閉合、上頜周圍瘢痕牽拉阻力、上頜骨血液循環、正畸治療設計及患者的自身條件等都限制了上頜骨的前移量，如果前移 7～9mm 的極限距離仍不能矯正反牙合，就必須后退下頜來矯正反牙合畸形。本組18 例患者均為嚴重雙頜畸形，單純采用高位Le Fort I 型截骨術前移上頜骨難以達到理想效果，所以都聯合了下頜升支矢狀劈開截骨術后退下頜骨[10]。上頜前移的距離為6～8mm，下頜后退5～7mm，都較圓滿地達到了術前設計的側貌形態要求。

4.2雙頜手術同期牙槽嵴裂植骨優勢：牙槽嵴裂不但可導致口鼻腔瘺，影響發音及口腔衛生；而且可導致患側鼻翼塌陷。而骨缺損造成上頜骨分離為兩部分或三部分骨段，影響頜骨發育及牙齒萌發。牙槽嵴裂植骨術是唇腭裂序列治療中的重要環節，它對增加上頜骨的穩定性，重建牙槽弓的完整性，關閉口鼻腔瘺，改善裂隙鼻翼基底高度等方面起關鍵作用。普遍認為牙槽突植骨的最佳時間為9～12 歲，即尖牙根形成1/2～3/4 時[11]。在此時進行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術后植骨吸收、根外吸收等并發癥發生率最低。但由于我國唇腭裂序列治療開展的時間短、范圍小，以及患者經濟條件等的限制，本組患者均已錯過最佳植骨年齡，所以只能在截骨手術時才行植骨手術。由于繼發畸形患者大多存在硬腭裂隙、口鼻腔瘺、腭部瘢痕增生及潛在血運障礙等，手術次數越少，對患者局部的損傷越輕。將植骨與截骨同期進行，不但減少手術次數、創傷和瘢痕形成，而且節約了醫療開支，獲得了滿意的手術效果。

4.3 術區解剖特點及手術注意事項：術中暴露患側上頜骨后可見，上頜竇前壁及前外側壁均扁平甚至凹陷，失去正常上頜骨表面特征?；紓蕊E牙槽嵴成銳角向前外伸出，與正常結構顯著不同。在截骨中發現，發育不足的上頜骨內竇腔骨壁明顯增厚，上頜竇腔發育很小甚至缺如，截骨斷面表現為近乎實體的三棱體。增加了截骨操作的難度，但同時卻給截骨術后骨間固定提供了有利的條件。唇腭裂修復術后，常在軟腭、上頜結節及鼻底處形成較明顯的瘢痕，限制了上頜的前移。特別患側鼻底的瘢痕，使得硬腭與鼻底嚴重粘連，常規Le Fort I 型截骨，上頜骨較難移動，必須在患側鼻腔外壁和內壁的下分切斷鼻腔瘢痕，才能充分前移上頜骨。而高位Le Fort I 型截骨正好克服了這個缺點，可以將硬腭與鼻底和鼻腔內外側壁下分的上頜骨整塊前移，移動范圍較常規Le Fort I 型截骨為大。由于截骨位置明顯上移，所以雖然腭骨存在裂隙，但上頜骨基本上可以整塊前移。

上頜骨前移和下頜骨后退術后由于瘢痕牽拉和肌張力增高，上、下頜骨均具有后退及畸形復發的傾向。如果不采取有效措施，術后效果較難維持。因而，對上、下頜骨采取良好、穩定的堅強內固定必不可少。本組病例均采用微型鈦板骨間堅強內固定術，并在截骨間隙內填塞自體下頜骨頰側截除骨條，特別是在翼突與上頜結節之間植骨，以及術后早期的快速正畸治療盡早建立正常的牙合關系可以有效地抵抗上、下頜骨復發[12]。由于唇腭裂術后上頜結節周圍軟組織瘢痕粘連，使組織及血管脆性增加，尤其在上頜后部截骨時，出血較兇猛。整個手術過程包括雙頜手術以及髂骨部位取骨手術，手術時間一般較長，出血較多；所以有效地控制術中出血和及時有效地補充血容量是保證手術成功的重要條件。筆者的經驗也證明：操作時準確無誤、鑿骨深度適當、適時的降壓麻醉均可有效地減少術中出血，保證了手術的順利進行；截骨固定完成后或術后及時的輸注自體備血，不但可以有效地補充血容量不足，而且減少了由于異體輸血可能導致的疾病傳播和節省了異體血緣，并且減少了患者的開支。

[參考文獻]

[1]沈國芳, 唐友盛, N Samman, 等. 98例唇腭裂患者牙頜面畸形的正畸-正頜外科聯合治療分析[J].中國口腔頜面外科雜志, 2003, 1(2): 74-77.

[2]任敏，滕利，丁波，等. 高位Le Fort I 型截骨同期牙槽嵴裂植骨矯治唇腭裂術后面中部畸形[J].中國修復重建外科雜志, 2006, 20 (5): 526-529.

[3]滕 利, 任 敏, 張智勇, 等. 下頜升支矢狀劈開不同截骨術矯治下頜前突的對比分析[J].中國修復重建外科雜志, 2006, 20 (7): 709-712.

[4]宋九余, 陳志洪, 華澤權, 等. Le Fort I型截骨牽開術矯正唇腭裂術后上頜畸形[J].口腔頜面外科雜志，2003，13(1): 28-30.

[5]王 興. 唇腭裂繼發頜骨畸形的外科矯治[J].中華口腔醫學雜志,2004,39(5): 362-364.

[6]Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients[J]. J Craniofac Surg, 2004, 15(6): 971-979.

[7]劉誼，馬曉輝，李建華，等. Le Fort I截骨術治療上頜骨折咬合錯亂[J]. 北京口腔醫學，2005，13(2)：118-119.

[8]Abubaker AD, Sotereanos GC. Modified Le Fort I (maxillary-zygomatic) osteotomy: rationale, basis, and surgical technique[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49(10): 1089-1097.

[9]尤志浩，William HB.高位Le Fort I型截骨術[J].中華口腔醫學雜志.1994, 29(3): 149-151.

[10]艾偉健, 周會喜, 薛國初, 等. 雙頜畸形同期外科矯治術48 例報道[J]. 中國口腔頜面外科雜志, 2004, 2(2): 91-94.

[11]王鑫,羅奕. 影響牙槽嵴裂植骨術療效的有關因素[J]. 現代口腔醫學雜志, 2003, 17(6): 567-569.

[12]孫曉梅, 滕利, 王玉華, 等. 下頜升支矢狀劈開術后正畸快速建立咬牙合關系的研究[J]. 口腔頜面外科雜志, 2005, 15(3): 263-266.

[收稿日期]2008-11-11[修回日期]2009-01-10

編輯/張惠娟