足跟皮膚缺損的手術治療

馮亞高　張向寧　魏　斌　呂振木　陶忠生　范嘉文　霍　飛　劉少華

[摘要]目的：報道足跟皮膚缺損的手術治療效果和體會。方法：采用以小腿隱神經營養血管和腓腸神經營養血管為蒂設計并切取皮瓣，逆行轉移修復足跟部皮膚缺損10例。結果：10例皮瓣中除1例皮瓣遠端部分壞死外，其余皮瓣全部成活，7例修復神經者恢復了良好的感覺功能，經隨訪6個月～4年，皮瓣外形及功能恢復良好，無皮膚破潰病例。結論：小腿皮神經營養血管蒂島狀皮瓣是修復足跟部皮膚缺損的理想方法，該皮瓣具有血供可靠，操作簡單，成活率高，部分可恢復感覺功能以及不犧牲知名血管等特點，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]隱神經營;腓腸神經；皮瓣；足跟

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）02-0150-02

Operative treatment of the skin defect of heel

FENG Ya-gao,ZHANG Xiang-ning,WEI Bin,LV Zhen-mu,TAO Zhong-sheng,FAN Jia-wen,HUO Fei,LIU Shao-hua

(Department of Hand and Foot Suegery .No.252 hospital of the PLA.BaoDing,HeBei ,China.071000)

Abstract:ObjectiveTo report the clinical result and experience of distally based saphenous nerve and sural nerve nutritional blood vessel Island flap.MethodsDesigned a distally based island saphenous neurovascular flap and sural neurovascular flap , elevated the flap for repairing skin defects on heel in 10 cases.ResultsAll 10 skin flaps were survived completely except one with distant edge become necrosis.ConclusionThis flap has good blood supply and high success rate. The operation is less traumatic and easy to perform, and the chief vessel is undamaged .It is an ideal flap to repair the skin defect of heel,and the method should be used in clinics widely.

Key words:saphenous nerve; sural nerve; neurovascular flap; heel

足跟部軟組織缺損的修復一直是臨床棘手的問題。從2001年10月～2008年5月，我們應用隱神經和腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣修復足跟部皮膚缺損10例，取得良好效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組10例，其中男9例，女1例，年齡18～52歲，平均年齡36歲。修復部位：左側足跟4例，右側6例。均系外傷后骨及肌腱外露。腓腸神經營養血管皮瓣修復7例，隱神經營養血管皮瓣修復3例；皮瓣最大為16cm×10cm，最小為8cm×6cm。

1.2 皮瓣設計

1.2.1 隱神經營養血管皮瓣：①軸心線：脛骨內側髁中點與內踝至跟腱中點的連線上,以小腿內側大隱靜脈隱神經作為皮瓣的軸心線 (包含脛后動脈筋膜皮動脈穿支、內踝上動脈穿支及伴行靜脈在內 )；②旋轉點：皮瓣的旋轉軸點位于內踝上4～7cm偏后1～2cm處 ,皮瓣遠端可達膝關節；③解剖面：在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，皮瓣切取范圍上界可達膝關節部位，前緣不超過脛骨前緣，后緣不超過小腿后正中線；④旋轉弧：皮瓣可逆行旋轉修復小腿下1/3、足踝部、足跟部及足內側軟組織缺損。

1.2.2 腓腸神經營養血管皮瓣：①旋轉點：以外踝上5cm處為皮瓣逆行轉移的旋轉點；②軸心線：以外踝與跟腱中點與腘窩中點的連線為皮瓣的中軸線，即腓腸神經及營養血管的體表投影；③解剖面：在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，皮瓣切取范圍上界不超過小腿中上1/3交界以上部位，內外界不超過小腿三頭肌的內外緣；④旋轉弧：皮瓣可逆行旋轉修復小腿下1/3、足踝部及足跟部軟組織缺損。

1.3 手術方法：受區徹底清創后，按創面大小設計皮瓣。血管蒂的旋轉點位于內外踝上5cm處，以隱神經或腓腸神經及營養血管為中軸線設計皮瓣，其上界不超過小腿中上l/3交界處。于皮瓣近端深筋膜淺層找出淺神經及營養血管、淺靜脈，若皮瓣偏離神經血管蒂，可作適當調整。由近端向遠端在深筋膜下游離，將神經包含在皮瓣內。皮瓣與蒂部旋轉點之間切開皮膚后，以淺神經為中心沿真皮下向兩側分離，蒂寬2～4cm，皮瓣切取范圍越大，蒂部寬度也應加大。沿皮瓣設計，在深筋膜下完全游離皮瓣，經明道或皮下隧道轉位至受區，若以明道移位，筋膜蒂部可攜帶1～2cm寬的皮膚，嵌入明道與其兩側皮膚縫合以緩解對蒂部的壓力。若術中能找到創面內的神經斷端，皮瓣神經與創面近端皮神經相吻合。供區寬小于6 cm者直接縫合供區,其余供區縫合縮小創面后，取中厚皮片移植修復。

1.4 結果：10例皮瓣中除1例皮瓣遠端部分壞死，其余皮瓣全部成活。術后皮瓣輕度腫脹。隨訪6個月～2年，術后足內緣和足外側皮膚麻木，感覺減退，半年后皮膚麻木區縮小。移位皮瓣色澤、質地、彈性良好，無破潰病例，3例皮瓣蒂部轉移后略顯臃腫。7例修復神經的病例術后半年均恢復了良好的感覺功能。典型病例如圖1、2。

2討論

1992年Masquelet等[1]通過尸體解剖研究了隱神經、腓淺神經、腓腸神經營養血管與皮膚血供的關系，提出了皮神經島狀皮瓣并臨床應用成功。1999年鐘世鎮等[2]對40 例小腿皮神經節段動脈的觀察發現,隱神經有3～6支節段動脈,其外徑在1.5～1.7mm,因此可設計成順行或逆行皮瓣。2000年覃松等[3]通過解剖證實腓腸神經營養血管上段主要來源于過腘窩中間皮動脈，下段由腓動脈肌間隔穿支供血。其營養血管不僅營養神經，同時發出眾多皮支營養小腿后部皮膚，并與鄰近血管構成以營養血管為軸心的縱向(鏈式)吻合網，故可設計帶腓腸神經營養血管蒂的軸型島狀皮瓣。熊秉剛等[4]采用腓腸神經營養血管皮瓣修復兒童足踝部皮膚組織缺損，取得良好效果。本組10例皮瓣中除1例皮瓣遠端部分壞死，其余皮瓣全部成活，術后皮瓣輕度腫脹。充分說明小腿皮神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣血運可靠。關于小腿皮神經營養血管蒂皮瓣的靜脈回流問題，一般認為主要是通過深筋膜淺面的靜脈網完成，而當血液到達蒂部下方時,則可通過穿支血管的伴行靜脈完成回流。盡管小腿淺靜脈與皮神經解剖關系密切，但不是皮瓣的主要回流途徑。張世民等[5-6]報道術后皮瓣腫脹甚至淤血壞死與淺靜脈血倒灌有關；認為淺靜脈干對遠端蒂皮瓣的靜脈回流有不良作用, 而且遠端結扎靜脈能改善皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。因此在切取超大皮瓣時應將淺靜脈干遠端結扎，以減輕術后皮瓣腫脹。本組1例皮瓣遠端部分壞死。其原因可能是皮瓣面積過大，血供不足，靜脈回流困難。因此我們認為皮瓣面積超大時，應加寬筋膜蒂，以增加皮瓣血運；同時應盡可能將淺靜脈與受區靜脈吻合，以增加皮瓣靜脈回流，或將淺靜脈在旋轉點處結扎，防止淺靜脈血倒灌，減輕皮瓣瘀血。另外皮瓣的切取時，首先在皮瓣近端顯露游離皮神經，然后牽拉神經，使其在皮瓣及蒂部深部潛在隆起，術者用手指觸摸，觀察神經是否在皮瓣及蒂部中心，并做適當調整。蒂部應至少在2～4cm以上，面積越大，蒂部應加寬，以增加皮瓣血供。旋轉點應設計在內外踝上5～7cm處，若周圍瘢痕重或旋轉角度大時應以明道轉移修復創面，以免蒂部受壓影響血運。修復創面時，應盡可能將切斷的皮神經近端與受區皮神經吻合，以期恢復皮瓣的感覺。

小腿隱神經和腓腸神經解剖恒定，位置表淺，以小腿淺神經營養血管為蒂的逆行島狀筋膜皮瓣具有手術操作簡單、安全可靠、不損傷肢體主要血管、部分病例可恢復感覺功能等優點,是修復足跟皮膚缺損的較理想方法。但該皮瓣切取后需犧牲淺靜脈和喪失隱神經和腓腸神經支配區的皮膚感覺是其缺點。

[參考文獻]

[1]Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.

[2]鐘世鎮,徐永清,周長滿,等. 皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37-39.

[3]覃松，余國榮，陳振光，等．腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣的應用解剖[J]．中國臨床解剖學雜志，2000，18(2)：130-131．

[4]熊秉剛，謝文偉，姚漢剛，等．腓腸神經營養血管皮瓣修復兒童足踝部皮膚組織缺損[J].中國美容醫學，2008，17(3)：335-337.

[5]張世民，顧玉東，李繼峰.淺靜脈干不同處理方法對遠端蒂皮瓣影響的實驗研究[J].中華手外科雜志,2003,19(1):36-38

[6]張世民，候春林，徐瑞生，等.淺靜脈干對四肢遠端蒂皮瓣作用的實驗研究[J].中國臨床解剖學雜志,2001,19(2):175-171.

[收稿日期]2008-09-10[修回日期]2008-12-22

編輯/張惠娟