應用ＳＩＥＡ皮瓣行乳房再造

欒　杰　穆大力　穆蘭花　辛敏強

乳房再造是整形外科領域常見的技術。下腹部因組織量大，血管來源較多，和兼得的腹壁整形術成為乳房再造最常用的供區。目前應用最為廣泛的是下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Museuloeutaneous，TRAM）及腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator ，DIEP）。其缺點是手術對腹直肌及前鞘的損傷，術后容易出現腹壁不對稱、疼痛、腹壁薄弱和腹壁疝等并發癥，成為目前應用下腹部皮瓣進行乳房再造的最突出的問題。采用SIEA皮瓣乳房再造，可以避免對腹部深層結構的損傷，可以降低術后供區并發癥，該術式在國內外開展較少，國外也僅為少量報道。我中心自2007年1月～10月成功應用SIEA乳房再造3例，現將經驗總結如下。

1手術方法

所有病例術前均進行MDCT(Multiple Detector-row Computed Tomography)血管造影和三維重建，確定腹壁淺血管的存在、管徑及位置（圖1）。手術在全麻下分兩組進行。供區組：首先切開皮瓣下緣皮膚、皮下，注意保護腹壁淺血管。解剖雙側腹壁淺血管至其起始段，如術中采用單蒂皮瓣，另外一組血管留作備用。沿腹直肌前鞘淺層剝離皮瓣，于SIEA起始根部結扎、切斷動靜脈，將皮瓣掀起移至受區（圖2、3）。保留臍部，從皮 瓣上緣切口沿前鞘及腹外斜肌表面向上剝離至劍突水平，分層間斷縫合切口。受區組：切除胸壁瘢痕，沿皮下剝離至設計范圍，切除第三肋軟骨段約3cm，分離顯露胸廓內動/靜脈，雙蒂SIEA皮瓣的受區血管為胸廓內動/靜脈的遠、近心端。由于受區血管與SIEA管徑相差較大，需將受區血管做漏斗狀縮小，然后將皮瓣蒂部動/靜脈分別與胸廓內動/靜脈的遠、近心端端端吻合。將皮瓣塑形固定，常規放置引流管，敷料包扎留觀察窗，每2h觀察皮瓣血運1次。保持屈膝屈髖位1周，2周后拆線時間。

2結果

本組3例SIEA均采用雙蒂，血管蒂平均長度5.5cm，動脈起始端口徑平均為1.4mm，靜脈平均為1.5mm。手術時間平均為9h,出血量平均為240ml，所有病例術中均未輸血。所有皮瓣全部成活，一例皮瓣遠端出現0.8cm×3.5cm皮瓣邊緣靜脈血運障礙，未予特殊處理1周后自行好轉。術后隨訪時間2月～11月，再造乳房外形滿意（圖3）。無脂肪液化、皮瓣壞死，切口裂開，以及腹壁薄弱和腹壁疝等并發癥出現。

3討論

SIEA皮瓣于1975年由Taylor 和Danie首先報道[1]。1991年Grotting開始將游離SIEA皮瓣應用于乳房再造[2]。采用SIEA皮瓣進行乳房再造，不破壞腹直肌及其前鞘，無須使用人工網片修補腹壁，因此術后供區出現脂肪液化，切口裂開的機會大大降低，幾乎無腹壁不對稱、腹壁薄弱和腹壁疝發生。在目前所有的應用腹部皮瓣乳房再造的方法中，采用SIEA皮瓣對供區的損傷最小，能夠在獲取相同范圍組織量的同時最大限度地保留腹部功能，是目前研究十分熱門的乳房再造技術。最近的研究表明，采用DIEP皮瓣乳房再造供區出現腹壁膨隆和腹壁疝的發生率超過38.5%[3]，而采用TRAM皮瓣乳房再造，與供區相關的并發癥更是高達65%[4]。根據Charlotte的研究結果[5]，SIEA皮瓣乳房再造的供區并發癥發生率遠低于DIEP及TRAM組。本組采用SIEA乳房再造3例，供區切口均得到痊愈，無一例出現切口脂肪液化、雙側不對稱、腹壁膨隆和腹壁疝等并發癥，患者術后腹壁功能保留良好。

但由于SIEA血管變異較大，該方法并非適合所有的乳房再造病例。Chervray認為[6]，乳房再造患者中，70％的乳房再造患者不能采用SIEA皮瓣的方法， 其中51％因為SIEA缺如。Reardon對腹壁淺血管的解剖學研究表明[7]，SIEA缺如的發生率為35％，與Chervray的結論相一致[6]。我們在選擇病例時，術前須經過螺旋CT血管造影及多普勒血流探測儀的檢查以確定腹壁淺血管是否存在及其位置。對于不適合SIEA皮瓣乳房再造的病例，改采用DIEP皮瓣及TRAM皮瓣。

腹壁淺血管的管徑通常較細，因此造成與受區血管口徑不匹配或吻合困難。Chervray認為[6]，不適合應用SIEA乳房再造的病例中，有13％是由于血管太細不能吻合。本組3例病例術中發現腹壁淺動/靜脈管徑均小于、等于1.5mm,與受區血管管徑差別明顯，因此，血管吻合難度明顯高于采用DIEP皮瓣或游離TRAM皮瓣，對術者的顯微外科技術提出了較高要求。同時也增大了術后血管栓塞的風險性。

采用SIEA皮瓣乳房再造存在的另外一個問題，是皮瓣蒂的長度短于腹壁下血管。Sternc對SIEA皮瓣的研究結果為血管蒂的平均長度為4cm[8]。我們的病例血管蒂的平均長度為5.5cm，與Reardom的研究結果一致[7]。如果按照常規選擇胸背血管為受區血管，會因為血管蒂長度的限制而造成皮瓣塑形困難。因此，我們對于所有病例均選擇胸廓內動、靜脈作為受區血管。當選擇雙蒂SIEA皮瓣時，皮瓣蒂與胸廓內血管的遠、近心端相吻合[9]。

總之，采用SIEA皮瓣乳房再造，完全可以避免損傷腹壁的深層結構，最大限度地降低供區并發癥的發生率，是具有良好應用前景的乳房再造方法。但SIEA皮瓣并非適合所有的乳房再造病例，只要掌握合適的適應征，術前對供區及受區血管進行嚴格的檢查和評估，SIEA皮瓣乳房再造可以在獲得良好手術效果的同時，大大降低腹部組織乳房再造供區并發癥的發生率。

[參考文獻]

[1]Taylor GI, Daniel RKThe anatomy of several free flap donor sites[J]. Plast Reconstr Surg,1975,56:243-253.

[2]Grotting JC.The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg,2004,27(3):351-354.

[3]Patrick B, Edward W, Barbara A, et al. DIEP and pedicled TRAM flaps: a comparison of outcomes[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):1711-1719.

[4]Mark Ak, Duch TN, Mark R, et al. Institutional review of free TRAM flap breast reconstuction[J]. Ann Plast Surg,2006,56(6):593-598.

[5] Charlotte H, Martina M,Eugen H,et al. The versatility of the SIEA flap: aclinical assessment of the vascular territory of the super ficial epigastric inferior artery[J]. J Plast Reconst Aesth Surg,2007,60:946-951.

[6]Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparision with TRAM and DIEP flaps[J]. Plast Reconstr Surg,2004, 114:1077-1083.

[7]Reardon, Ceallaigh, Sullivan. Ananatomical study of the superficia linferior epigastric vessels in humans[J]. Br J Plast Surg, 2004,57(3):515-519.

[8]SternHS,Nahai F.The versatile superficial inferior epigastric artery free flap[J]. Br J Plast Surg,1992,95:270-274.

[9]穆蘭花,劉元波,張連清，等.胸廓內動靜脈遠心端血液動力學動物模型[J]. 中華醫學美學美容雜志,2004,10(2): 98-100.

[收稿日期]2008-04-25[修回日期]2008-12-26

編輯/張惠娟