皮膚外科系列講座（六）

李　航

毛發移植是皮膚外科的經典術種之一，該技術由皮膚科醫生建立并發展普及。被尊稱為毛發移植之父的美國皮膚科醫師Norman Orentreich，也是美國皮膚外科協會創始人之一，并擔任了該協會首任主席，可見毛發移植技術對于皮膚外科發展有著舉足輕重的影響。

1毛發移植技術發展簡史[1]

最早關于毛發移植的文獻可以追溯到十九世紀，但是作為毛發移植技術的正式報道還數二十世紀初來自德國和日本的兩篇文章。前者報道了單根毛發種植睫毛的案例，后者介紹了環鉆取皮行毛發移植的技術。毛發移植技術真正的成熟和快速發展是在二十世紀中期，代表人物即為美國皮膚科醫師Norman Orentreich，他被尊稱為毛發移植之父主要原因有：①他于1959年最早闡述了毛發移植優勢供區理論，為毛發移植技術的成熟發展提供了理論依據；②他進行了大量的臨床實踐，并把自己的經驗毫無保留地傳授給他人，以至于最早一批正規化從事毛發移植的醫師不是Orentreich醫師的學生，就是他同事，他對毛發移植技術的普及和后續發展產生了深遠影響。二十世紀60年代末期，美國整形外科醫師Charles Vallis開始開展毛發移植，其后出版了專著，并且多次在整形外科學術會議上介紹毛發移植技術，因此被認為是整形外科領域推廣毛發移植的第一人。美國皮膚科醫師Robert Limmer 從1988年起開始研究單毛囊移植技術，該成果使他成為了毛囊單位毛發移植技術的創始人?？傊?，從小區域皮片移植到環鉆毛發移植，再到微小毛發移植和毛囊單位毛發移植，毛發移植的單位越來越小，效果也越來越自然。

2毛發移植的基本原理

如前所述，毛發移植之父Norman Orentreich醫師最早提出了毛發移植供區優勢理論[2]，具體內容就是枕部毛發不受雄性激素調節，一般不會脫落，對于雄性激素脫發的患者，即使將枕部毛發移植到受雄性激素調節的其它頭皮區域，也不會發生脫落。正因為這一理論的建立，使得毛發移植治療雄性激素脫發獲得理論支持，而且為毛發移植贏得了廣闊市場。當然毛發移植的良好效果還依賴于兩個美學原理：①正常的頭發密度遠遠大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛發數量的情況下，如果是均勻分布，仍有可能達到“濃密秀發”的效果；②頭發美觀效果與前額發際線密切相關，換言之，良好的發際線能在心理上部分滿足患者對“濃密秀發”的需求。

基于上述3個原理，為患者設計符合年齡特征自然美觀的發際線，然后從枕部切取帶毛發的皮片，將皮片分割后再把毛發均勻栽種于脫發區，就可以滿足患者對“濃密秀發”的期待。從原理不難看出，毛發移植本質上是一種塑形手段，自體毛發移植并不會使毛發增多，僅是恢復患者的正常毛發外觀，從心理上滿足患者的需求。

確切講，毛發移植是毛囊移植，由于在手術過程中會受到或多或少的打擊，所以當移植完畢后，該毛囊通常進入退行期和休止期，也就是說移植當時的外觀不是最終效果。一般0.5～1年時間后，被移植的毛囊重新進入生長期，長出毛干以后，才能看到最佳治療效果。

目前毛發移植多采用毛囊單位移植技術，尤其是在東亞國家，這也是有根據的。文獻報道，亞州人的頭發主要是單根毛發分布，束狀發僅有54％，而高加索白種人的束狀發占到80％～90％，這就說明單毛囊單位移植對于東亞人來說效果更自然[3]。

3毛發移植的適應證

雄性激素脫發是毛發移植最佳、最重要的適應證。由于男性型脫發與女性型脫發不同，所以毛發移植的側重點亦有所不同。男性患者多是進行發際線的重新設計和脫毛區的毛發栽種。女性型脫發多表現為頭發密度稀疏，頭皮暴露明顯，所以毛發移植多是進行脫發區域的毛發加密。值得注意的是，移植到額頂部的毛發不受雄性激素調節，可以持久存在，但是原有的毛發依然會脫落，故此建議患者毛發移植前后服用非那雄胺或外用米諾地爾，用藥對于新移植的毛發也有生長促進作用。如果患者不愿意用藥，隨著時間推移第一次毛發移植效果可能逐漸喪失，這時可以考慮進行第二次毛發移植。

除雄性激素型脫發以外，頑固性斑禿、瘢痕性脫發，白癜風植皮后都可以嘗試毛發移植。從美學角度說，還可以采用枕部毛發移植彌補眉毛、睫毛、胡須、陰毛的稀少和缺如。當然這些部位的毛發性質都不同于頭發，所以在移植之后還需堅持修整。比如定期剪短，或利用激光技術影響毛發的粗細。

4毛發移植術前評估

4.1患者的選擇：年齡不是毛發移植的絕對排除標準，但是一般認為30歲以上且供區毛發充足是毛發移植最適宜人群?；颊吣挲g小，將來脫發的程度和模式難以預料，醫生有時很難把握移植數量和密度的分寸。再者，年輕患者往往很在意自己的外觀，因脫發而產生的心理負擔重，很容易對手術效果期待值過高，最終造成不必要的醫患糾紛?？傮w來說毛發移植安全性很高，多數醫患糾紛都源于術前溝通不充分，故此醫生術前一定要充分說明手術原理、過程，讓患者對術后效果有一個合理的期待值。

4.2全面評估毛發性質：手術前，必須認真評估患者毛發的粗細、顏色、質地、卷曲與否等因素。這些因素會直接影響術后效果。比如卷發比直發更適于移植，因為卷發可以遮蓋更大的頭皮面積；再如毛發顏色與頭皮色反差越小，美容效果越好，所以黑頭發白皮膚患者做毛發移植的難度較大。同樣數量的毛發，直徑越粗，外觀越顯得濃密，所以要事先測量患者毛干的直徑，以決定毛發移植的數量。

4.3正確評判毛發移植的供區和受區：供區毛發密度如果大于80毛囊單位/cm2，毛發移植效果較好。如果密度小于40毛囊單位/cm2，最好建議患者放棄毛發移植。下枕區和顳區頭發相對較細，是修復發際線的最佳選擇，上枕部頭發粗密更適合頭頂部毛發的修復。禿發的部位和程度也會影響毛發移植的效果。總體看，前額禿發毛發移植的效果要優于頂部脫發。禿發過于嚴重也將失去毛發移植的機會，建議雄性激素脫發的患者越早治療越好，在III或IV期時就可以進行毛發移植。

4.4常規的術前評估和檢查：按照一般皮膚外科手術的要求，要明確患者各個臟器系統的健康狀況。有些特殊狀況要特別注意，例如由于毛發移植耗時較長，所以有嚴重心血管疾病、脊椎病等不適宜長時間保持同一姿勢的患者不宜行毛發移植；再如長期服用阿司匹林等抗凝藥物的患者可能會在手術過程中發生持續滲血，所以要特別注意。術前常規檢查包括血常規、肝腎功能、血糖、出凝血時間以及各種感染篩查。

5毛發移植步驟

毛發移植需要一組人馬協作完成。一般包括醫師1人，手術護士1人，分離毛囊的技術員3～4人。手術場所分手術區域和毛囊分離區域。正因為參與手術的人員眾多，所需設備也比較復雜，所以在初始開展毛發移植階段一定要設計好手術流程，最好在正式手術前進行一次模擬流程操作，以避免真正手術時流程混亂給手術效果帶來負面影響。手術當日患者清晨洗澡、洗頭。

5.1設計發際線：發際線的設計是毛發移植成敗的關鍵步驟之一。繪制發際線時要充分考慮患者將來脫發的趨勢和年齡因素，對于正常人來說，60歲時的發際線和30歲時具有顯著性差異，所以一味追求低發際線，從長期來看，外觀效果并不理想。設計發際線之前要充分了解正常人群的發際線走行，標記發際線時一般比該患者目前年齡的正常發際線稍高一些，一方面可以節省所需植入毛發的數量，而且能夠使發際線與患者年齡的增長像匹配。

5.2計算受區所需毛發數量，確定供區毛發密度和供區皮片的長寬值：根據設計的發際線，先用方格紙估計受區面積，然后按照30～40根毛發/cm2計算所需毛發數量。再用放大鏡或專用設備了解枕部供區毛發的密度，最終設計供區皮片的長寬值。供區皮片通常以枕骨隆突中點為中心或頂點，橫向或斜向上長條取材，一般寬度為1～1.3cm，長度為10～14cm，大約包含了1500～2000根毛發。供區皮片設計應盡量窄一些，有助于避免供區寬大瘢痕的形成。

5.3合理標記受區：用記號筆按照毛發分布特性將受區劃分成約1cm2的方格,這樣做有助于統計植發密度以及掌握毛流方向。

切取供區皮片。常規局部麻醉（1／100 000腎上腺素的緩沖1％利多卡因溶液），入刀時應沿毛發生長的方面斜向切割，避免破壞毛囊。切取的深度大約在脂肪層中層。切下的頭皮用生理鹽水清洗血跡后，立即用生理鹽水（4℃）紗布包裹送往毛囊分離區。枕部手術缺損單純閉合，要注意徹底止血。

5.4毛囊單位分離：供區皮片的運輸、保存和分離毛囊單位過程需要用生理鹽水保持濕潤，并在容器下放置冰塊保持低溫[4]。分離毛囊時，先由一位技術人員將頭皮分割成小塊，切割方向一定要與毛囊方向一致，然后交予其他技術人員，將小塊分切成薄片，最后再分離出毛囊單位。毛囊單位是Headington的發現，他注意到頭發的分布以單位出現的，每個單位可以含有1根、2根或3根毛發，每個單位都有相對獨立的皮脂腺、立毛肌和毛囊周圍血管神經叢，這種單位后來被稱為毛囊單位。實驗證明，以毛囊單位為單元進行移植，成活率大大提高，而且外觀效果也更為自然。毛囊離體4h后成活能力大大下降，所以從供區皮片切下算起，手術應在4h內完成。一般說來，毛囊單位分離是限速步驟，需要很好地培訓。5.5植發：患者取仰臥或端坐位。消毒后，注入膨脹麻醉液，還可以配合眶上神經阻滯麻醉。如果是使用美式植毛刀，就在事先設計好的方格內根據毛發生長方向順序打孔，壓迫止血。然后用精細鑷子和植毛針將毛囊單位插入。如果是使用韓式植毛器，可以將毛囊單位直接插入相應區域。無論打孔還是植入，都要特別注意植入的毛發與皮膚表面的角度，植入毛發的間距大約是1mm，密度大約為30～40根毛發/cm2。

5.6術后處理：局部壓迫徹底止血，噴灑生理鹽水擦拭血跡。為控制血腫，可用彈力繃帶在額枕部環形包扎。整個手術區域無需包扎，可以外涂抗生素軟膏，然后戴一頂干凈的手術帽即可。術后3天內患者避免低頭，最好斜臥位休息。術后的1周之內，每天用生理鹽水按壓式清洗頭皮。此后半個月內，避免淋浴洗頭。枕部縫合線可在術后7～10天拆除。建議患者術后1、3、6、12個月時復診。建議患者同時使用非那雄胺或米諾地爾等藥物。

6毛發移植術后并發癥及處理

6.1感染：頭皮血運豐富，只要嚴格執行操作規程，發生機率很低。預防起見，可于手術當天起連用抗生素3天。

6.2腫脹：額枕部環形包扎彈力繃帶可以有效減輕頭部腫脹，一般包扎3天。如果發生水腫，可于早期實施冷濕敷，手術5天以后實施溫熱濕敷。

6.3瘢痕：嚴格控制枕部供發區的切割寬度，可預防瘢痕形成?？p合時對合整齊以及帽狀腱膜層縫合都有利于減少瘢痕形成。

6.4感覺遲鈍和麻木：由于手術過程中不可避免會損傷淺表神經，所以在神經愈合過程中出現感覺遲鈍和麻木現象屬于正常，通常數月到1年時間可以自愈。但是個別患者可能出現永久性局部感覺障礙。

毛發移植是一種需要熟練度的手術，尤其是毛囊分割過程，其快慢和質量直接決定了手術的成功與否。為了增加熟練程度，最好在開展手術之前利用標本或豬皮反復練習。有文獻統計，對于醫生和技術員來說，每周開展1臺以上的毛發移植的頻率最有益于保持熟練程度。

毛發移植是皮膚外科的經典術種，歷經半個多世紀的發展，已經非常成熟。目前毛發移植技術仍在革新發展，例如激光植毛技術已經誕生，取皮器和植毛器也在改進中。中國擁有龐大的適應證人群，目前主要的問題是如何使這項技術操作標準化、正規化和規?；?，皮膚科醫師在毛發移植領域有著不可推卸的義務和責任。

[參考文獻]

[1]Walter P. Unger. The history of hair transplantation[J].Dermatol Surg,2000,26(3):181-189.

[2]Orentreich N.Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions[J]. Ann NY Acad Sci,1959; 83:463-479.

[3]Vogel J. Correction of the cornrow hair transplant and other problems in surgical hair restoration[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(4):1528-1536.

[4]Hwang SJ, Lee JJ, Oh BM, et al.The effects of dehydration, preservation temperature,and time on the hair grafts[J]. Ann Dermatol,14(3):149,2002.

[收稿日期]2008-12-15

編輯/何志斌