下頜矢狀劈開后退術及其矢狀截骨線對面部輪廓的美學影響

黃　偉　李祖兵　東耀峻　楊學文

[摘要]目的：分析下頜矢狀劈開后退術及其矢狀截骨線對下頜骨近心骨段橫向位移的改變，探討手術設計和操作對面部輪廓的美學考慮。方法：20例行SSRO后退術的下頜前突患者，手術前1周(Tl)、術后1周(T2)和6月(T3)分別拍攝頭顱定位正側位片，對相關軟硬組織變化進行測量及統計學分析。結果：術后下頜升支上段間寬度改變不明顯，升支外展角有所增大，1～3月內下頜角間距增加較明顯（平均3.59mm），6～12月后恢復較大，總體上有一定增加（1.51mm）；且增加量與下頜骨矢狀截骨線在冠狀面上所成角度負相關，與下頜后退量無關。結論：SSRO后退術對近心骨段和髁突造成一定移位，面下寬度有所增加，不規則的矢狀截骨線會加大這種改變。手術操作應盡可能減少這種不利影響，并可結合患者的審美要求和容貌特征進行面部輪廓的手術設計。

[關鍵詞]下頜矢狀劈開截骨后退術；面下寬度；面部輪廓；矢狀截骨線；美學

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0047-03

Aesthetic effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy

on the facial contour

HUANG Wei,LI Zu-bing,DONG Yao-jun,YANG Xue-wen

(1.Department of Stomatology,Taihe Hospital,Yunyang Medical University,Shiyan 442000,Hubei, China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Wuhan Stomatology University)

Abstract:ObjectiveTo analyse the transverse displacement and Skeletal stability of the proximal segment after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy. for the reference of the operation design and forecast, and discuss the related improving of surgery and aesthetic aspects of facial contour.Methods20 mandibular protrusionpatients who had undergone mandibular setback surgery were taken Cephalometric in 1 week preoperative (T1),1 month postoperative (T2) and 6 months postoperative (T3). skeletal and soft tissue changes were measured and statistically analyzed.ResultsShort-term changes of the transverse intergonion distance following the surgery were siginificant,It showed an increased mean amount by 3.59 mm and a lot relapse 6～12 months postoperative, the total increase is1.51 mm. Statistical analysis showed No correlation between mandibular satback and transverse displacement of the proximal segment. significant negative correlation was found between the increase of the intergonion distance and the angle formed by thesaggital osteotomyline.ConclusionThere were some displacement of the proximal segment and ramus after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy.,including an increase of the transverse intergonion distance . those changes can be aggravated by the irregular sagittal osteotomy line .as a result, surgical operation should be improved to minimize such adverse effects,and the the patient`s aesthetic preference and facial contour should be taken into account to make a better operationdesign Key words: SSRO（sagittal split ramus osteotomy）;transverse intergonion distance;facial contour;sagittal soteotomy line;aesthetics

正頜外科手術設計主要以頭顱側位片和正常牙合人群為參照，頭顱正位片所反映的面部輪廓以及美貌人群所代表的符合審美要求的面型關系，因手術中涉及較少而易被忽視。所以，以牙頜等硬組織間關系為基礎的治療有時并不一定能獲得整個容貌美觀的改善，即使手術本身很成功，患者可能還會在面部輪廓等方面提出新的美容要求。要想針對患者的審美要求做作出符合個體容貌特征的設計，了解手術前后面部輪廓的改變就很有必要。

自1957年Obwegeser首次報道下頜升支矢狀骨劈開術（sagittal split ramus osteotomy，以下簡稱SSRO）以來，該術式已成為目前臨床中應用最多的正頜手術。對其相關研究較多，但文獻中很少從面部輪廓美學方面予以報道。為明確SSRO后退術對面部輪廓的變化和影響因素，本文進行了回顧性研究。

1材料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料：2004年9月～2006年12月，武漢大學口腔醫學院頜面外科收治的雙側SSRO后退術治療的患者，其中男9例，女11例，年齡18～32歲，平均20歲。于手術前1周(Tl)、術后1周(T2)和6月(T3)分別拍攝頭顱定位正側位片，其中12例有T3時期的正側位片。

1.1.2 納入標準：①成人骨性Ⅲ類患者(ANB 角小于0°)；②行雙側SSRO后移下頜骨，用鈦板內固定進行骨段固定；③手術前后行正畸治療。

1.2 研究方法

1.2.1 X線頭影測量(cephalometric radiograph)：所有X線頭顱正位片均在同一臺頭顱定位儀采用標準頭顱攝片方式照射，用WinCeph7.0軟件測量分析，所選定的頭影測量正位片的標志點如下圖1所示。

1.2.2數據處理：采用統計系統軟件SPSS15.0對手術前后各測量值的改變進行配對資料t檢驗；對變量間的關系采用Pearsons相關系數（r值）判斷。

2結果

見表1、表2。

本組資料統計學分析表明，雙側SSRO后退下頜骨術后，升支上段間寬度改變不明顯，升支外展角有所增大，面下寬度增加較明顯，且增加量與矢狀截骨線角成負相關（r=-0.803，P=0.001）。

3討論

3.1 下頜升支上段橫向位移的改變：Kawamata 等[1]通過三維CT對SSRO后退術后下頜升支上段的改變進行觀測，結果表明術后3～6月髁突頸部有向后，升支長軸下端有向兩側傾斜的改變。HuangCS 等[2]頭影測量分析認為術后髁突在冠狀面上有較小的位移和改建，其與下頜角點向前（平均1.9 mm）、向上(平均2.5mm)變化和回復相一致。陳曉紅等[3]在頭顱正位片測量術后髁突間距平均增加了2.11mm，術后平均減小了1.80mm。本研究也表明術后升支上段在冠狀面上橫向移位范圍較小（從平均增寬1.52mm減小到0.45mm），考慮為附著肌和關節韌帶的牽拉限制使髁突穩定在一定范圍內并通過適應性改建達到新的平衡。

3.2 面下部輪廓的改變及其與矢狀截骨線的關系：從解剖形態上看，下頜骨為弓形,前窄后寬,按幾何學原理分析，SSRO前移下頜骨時會使兩側下頜升支間寬度和角度變大。Becktor[4]以及Angle[5]等的測量均證實SSRO前徙術后下頜支和下頜角間的寬度增加，在術后正畸完成后有所減小。按此幾何學分析，SSRO后退下頜骨時,兩側下頜升支間寬度和角度應減少,并且后移距離越大改變也應越大，但臨床實際并非如此。Watzke等[6]的測量發現大部分SSRO后退術患者面下寬度均有增加，且增加量與面后高度呈負相關，與下頜升支外展角呈正相關。Choi[7]等分析SSRO后退術對近心骨段橫向寬度的改變，發現術后1～3月內有明顯增加（平均3.6mm），6～12月后有所減少(平均1.6mm)。陳曉紅[4]等的測量結果顯示下頜角間距術中平均增加4.04mm，在術后20個月間減小了1.45mm。本研究測量也表明術后下頜角間距增加較明顯（平均3.59mm），6～12月后恢復率較大，總體上較術前有一定的增加（平均1.51mm），且存在個體差異。

Watzke[6]在其研究中提出一個假設：認為矢狀劈開時垂直方向平滑的的劈開線可避免下頜角間距的改變。本研究測量了頭顱正位片上的矢狀截骨線，發現其在冠狀面上多呈上段向舌側下段轉向頰側的不規則線，且轉折線所成角度（截骨線角）存在個體差異，統計學分析表明下頜角間距的增加與此截骨線角成顯著負相關，而與下頜后移量無關。

結合臨床實踐分析，SSRO后退術下頜骨遠心端并不是按著幾何學設想的軌跡向后順滑移動。在水平骨切開轉向下頜骨下緣行頰側矢狀劈開時，截骨線并不呈理想平滑的直線，可能會向頰、舌側偏斜，其與遠心骨段后退的軸線也并不平行，骨段后退時會發生橫向或上下的錯位移動，從而造成近心骨段向外移位導致面下寬度增加。

3.3 手術設計對面部輪廓的美學考慮：面下寬度作為面部輪廓的重要審美指標一直是整形美容外科所關注的內容。王興等[8]的研究表明和諧的面中寬與面下寬之比約為1.3∶1。張海鐘等[9]對美貌人群的測量研究發現對人的面部輪廓影響最大的是顴、顳面和下頜角寬；顴骨低平、下頜角寬度較窄的瓜子臉型，比較符合東方人審美觀；最完美的橫向比例是：顴面寬和顳面寬的比例1∶0.819，顴面寬和下頜角寬的比例1∶0.678。

法國學者Leyder等[10]回顧分析SSRO對面部形態的改變時，把雙側下頜角間寬度的增加作為主要負面影響之一。面下寬度的增加對窄臉型的患者來說較為有利，但東方人的審美觀更傾向于較窄的“瓜子”臉型，在亞洲人群中下頜前突患者相對較多,所以對于下頜本身寬度較大，或相對面中上部寬度的比例較大者，SSRO后退術可結合患者的審美傾向和面型特征考慮同期行下頜角的改形手術。韓國學者 Kim CH[11]等報告12例下頜前突伴下頜角肥大的患者，同期行SSRO后退術和下頜角切除術，在獲得美容效果的同時，還因去除了部分翼內肌和嚼肌減少了肌張力，使下頜有進一步向后退的趨勢，避免了術后復發。

Watzke等[6]認為下頜角寬度的增加不僅有礙美觀，對顳下頜關節也可能造成影響。手術中不規則的截骨線，不僅會影響手術的順利操作，造成面下寬度的增加，對顳下頜關節的功能改建也會產生一定影響。這提示我們在手術操作中應設計好截骨路線，在向下頜骨下緣行矢狀鋸開時應盡可能保持在一個平面上避免向頰舌側偏斜，以減少不規則的截骨線。

近年來，國際上已開始將正頜外科與頜面部整形美容外科相結合，以期取得更佳的美容效果。作為臨床中應用最多的正頜手術，SSRO應根據患者的面部輪廓特征和審美傾向作出個性化的手術設計，聯合下頜角整形等手段，把正頜外科從畸形矯治提升到容貌美創造的水平。

[參考文獻]

[1]Kawamata A, Fujishita M, Nagahara K, et al.Three-dimensional computed tomography evaluation of postsurgical condylar displacement after mandibular osteotomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,85(4):371-376.

[2]Huang CS, de Villa GH, Liou EJ,et al. Mandibular remodeling after bilateral sagittal split osteotomy for prognathism of the mandible[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(2):167-72.

[3]陳曉紅，周彥恒，梁成.下頜升支矢狀劈開截骨術后髁突和下頜角橫向變化的研究[J].現代口腔醫學雜志2007,21(2）：156-158.

[4]Becktor JP, Rebellato J, Becktor KB,et al.Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal osteotomy[J]. Oral Maxillofac Surg,2002,60(4):395-403.

[5]Angle AD, Rebellato J,Sheats RD. Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal split osteotomy advancement and its effect on relapse[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(1):50-59.

[6]Watzke IM, Heinrich A.The impact of bilateral sagittal split osteotomy on mandibular width and morphology[J].. J Oral Maxillofac Surg,2002,60(5):502-504; discussion 505.

[7]Choi HS, Rebellato J, Yoon HJ, et al.Effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy on transverse displacement of the proximal segment[J]. JOral Maxillofac Surg,2005,63(7):908-916.

[8]王興,張震康,王洪君,等.中國美貌人群的側貌軟組織X線頭影測量研究[J].口腔醫學縱橫,1991，7（2）：86-89.

[9]張海鐘,步榮發,柳春明,等.顱面骨美學假說[J].中國美容醫學,2006,15(9)：1056-1059.

[10]Leyder P, Lahbabi M, Panajotopoulos A. Unfavorable effects induced by mandibular surgery in Class II malocclusions[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,2001,102(1):13-20.

[11]Kim CH, Lee JH, Cho JY, Lee JH, Kim KWSkeletal stability after simultaneous mandibular angle resection and sagittalsplit ramus osteotomy for correction of mandible prognathism[J]. J Oral Maxillofac Surg,2007,65(2):192-197.

[收稿日期]2008-10-18 [修回日期]2008-12-15

編輯/張惠娟