從家庭到社會

陳統奎

依托什么體系建立和發展農村的養老服務是個難題——是衛生?民政?還是兩部門結合?目前農村的社區衛生并沒有形成公共服務體系，更難涉及老人服務。民政體系的服務技術含量差，缺乏職業化、專業化的觀念，一些服務機構和組織自生自滅。這就是中國開展農村養老服務所面臨的現實處境。

中國人口老齡化的速度居世界首位，到本世紀中葉將達到4億多，隨著家庭功能的弱化，農村傳統的家庭養老方式無論從經濟實力、人力資源還是觀念制度都遭遇嚴峻挑戰。

一年前，受聯合國教科文組織北京辦事處的委托，中國社科院社會政策研究中心的楊團、李振剛、張健、石遠成、潘屹等人，將目光瞄向中國西部甘肅、山西、陜西三個省份的三個農業縣(市、區農業人口80％以上)的高齡老人群體，完成了一份具有前瞻性的研究報告。報告提出構建一個“低成本、高效率、技術適宜、文化傳承與發展相結合、農民樂于接受、可持續發展的老年人照護服務體系”的設想。本刊邀請該課題負責人楊團進行了一次深入的對話。

家庭照護弱化

《南風窗》：調查結果給您的第一感觸是什么?

楊團：這次我們選取的調查地點是山西省的永濟市、陜西省的洛川縣、甘肅省定西市的安定區。數據最直觀，農村老年人照護問題非常嚴峻，喪偶率65.9％，慢性病患病率為62.9％，殘疾率30.3％，特別是由于白內障等導致失明，使得很多老年人日常生活需要他人照護。

在日常生活自理能力方面，25.8％的人在站立行走方面需要幫助，在上廁所、洗臉和洗澡、穿衣脫衣、吃飯方面分別有14.4％、14.4％、11.4％、7.6％的人需要幫助。此外，在操持家務方面，分別有34.8％、11.4％0.3％的人在洗衣做飯、服藥、財務處理方面需要幫助。結論是，老年人獨立生活的能力差，高達44.3％的老人需要他人照護。

《南風窗》：中國第一代農村獨生子女如今正是大學畢業進入城市工作的高峰期，但誰來照護他們的父母呢?

楊團：我們已經發現，個別生活比較富裕的老人家庭已經雇傭保姆照顧老人的日常生活。城市里的獨生子女們如果經濟條件好，可以選擇為父母養老購買服務。很多老人的親屬還向我們表達了這樣的意愿：在農村設立日托中心，白天把老人送到中心，晚上把老人接回家，這也是符合農村實際需求的服務形式，比養老院更讓農民樂于接受。當然，現在農村老年人絕大多數照護需求還是由家庭來滿足的，但是，農村老年人對社會照護服務的需求已經初現端倪，這種需求將會隨著農村老齡化的加速變得更加突出。畢竟傳統家庭照護功能弱化了，社會照護服務必須填補這個窟窿。

《南風窗》：您覺得家庭照護的傳統會在現代化浪潮中崩塌嗎?

楊團：我國素有尊老敬老的傳統美德，贍養老人是家庭的傳統職能。目前，大多數老人還是在家庭中得到照護，在農村地區更是如此。訪談中，大多數老人都認為自己的子女孝順，但是也有部分老人表示對子女的不滿，認為子女沒有盡到責任，由此導致了家庭矛盾的增加和老年人悲觀厭世情緒的產生。雖然沒有發現老人自殺的現象，但是發現部分老人有輕生的念頭。

我們現在不敢斷言會不會崩塌，但家庭養老功能的弱化已經是不爭的事實，而且危機已現。我們訪問的大部分老人都在80歲以上，占73.5％，最年輕的老人也70歲了。由于家庭照護中存在著照料的低標準、不連續性、資源的缺失以及子女不孝等問題，使得照護質量每況愈下，特別是由于缺乏專業性的照護，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易致其癱瘓，甚至是離世。

我要提醒大家，所謂家庭照護，調查中50％以上是高齡老人自己照顧自己或配偶互相照顧，喪偶的老人，40.2％的老人是自我照顧。兒子照顧僅占11.4％，女兒照顧則只有6.8％。事實上，被訪老人多數是上世紀二三十年代出生的人，子女還不少呢。還有一種現象非常令我憂心，一些老人與智力殘疾的子女一起生活，本來老人應該是被照顧者，結果往往是照顧的提供者。因此，有必要大力發展社會化照護來彌補家庭照護的不足。

《南風窗》：目前的老人與子女是被新中國強力塑造的兩代人，他們之間的家庭關系發生了什么變化，代際溝通問題會比以前嚴重嗎?

楊團：在家庭關系上，新中國塑造的兩代人城鄉差異很顯著。農村的兩代人關系變化不大，這不僅與農村的社會結構、經濟結構、家庭結構的變化不太大有關，也與農村的生態環境變化不大有關。

城市的變化很大，改革時代出生的一代人其意識和行為受社會變遷的影響遠遠大于家庭。代際溝通比過去的任何時代都困難，時代變成了社群劃分的一個顯著標志。

呼喚社會照護

《南風窗》：問題是，社會做好照護老人的準備了嗎?

楊團：社會照護包括機構照護和社區照護。現代意義上的社區照顧在城市尚在發展的最初階段，在農村基本上還沒有。調查中，我們看到能為農村老年人提供照顧的機構有鄉鎮敬老院和老年公寓。比如甘肅定西安定區共有19所敬老院，入住率為58％；山西永濟市共有敬老院6所，入住率為65％，老年公寓4所，其中政府開辦一所，滿員，民辦3所，不過這些民辦老年公寓硬件條件相對較差，入住率較低。

鄉鎮敬老院主要收養農村的“五保老人”，老年公寓這一塊，無論是公辦還是民辦，收費在每月400元左右，僅包括老人的食宿，不管醫療問題，這樣的費用對于普通的農民家庭還是承擔不起，因此入住的基本上都是城鎮離退休的職工，收養對象有限，覆蓋面窄，難以惠及大多數農村老人。

而且，無論是敬老院還是老年公寓收養的老人基本上都是生活能夠自理的老人，而那些半自理和不能自理的老人卻很少能享受到機構照顧的服務。這是因為這些機構服務水平低，工作人員多是臨時雇傭、沒有經過專門的培訓，缺乏照顧老年人的技能和責任心。基本上就是管吃住，談不上護理、保健和康復，不具備長期護理的功能。

癥結在于，這些機構資金來源單一，要么全靠政府，要么全靠民間，沒有形成協同合作的機制。資金來源單一容易造成資金短缺，進而影響養老機構在軟、硬件設施上的投入。還有，政府的衛生部門和民政部門缺乏協作，也是養老機構缺乏醫療保障，只能提供較低水平照護服務的一個原因。結論是，僅僅依靠目前的機構照顧，難以滿足農村老年人對照護服務的需求。

《南風窗》老年人自身能接受“居家養老”觀念的改變嗎?

楊團：75％以上的老人都不愿意去養老院，愿意去養老院接受照顧的占20％左右。老人們大都認為，敬老院是無兒無女的老人去的地方，有子女的人去，會給子女丟臉。其次，老人并不愿意離開熟悉的生活環境，當然費用問題和服務質量也是考慮因素。那

些愿意去養老院的老人，出發點各不相同，一種出于未來減輕家庭負擔的考慮；一種是希望得到更好的照顧；還有就是生活窘困，迫切需要得到照料。

對于“是否愿意接受經過培訓的年輕人上門照顧”的問題，56％的老人表示不愿意，主要原因是大部分老人都有子女，不需要社會照顧；少部分考慮到經濟的原因，還有就是老人對自己的生活并沒有太高的期望和要求。

不過，洛川縣是特例，有76.7％的人愿意接受上門照顧。原因是2004年3月起至今，由我們中心支持當地推行了社區衛生服務試點，成立了舊縣鎮農民醫療合作社這樣一個農民自治組織，代表農民集體向鄉鎮衛生院購買基本衛生服務。這個制度給當地農戶帶來了實實在在的效益，也讓當地農戶直觀了解到什么是上門服務。這表明制度干預能夠有效改變人的觀念和對未來的預期，這是調查前我們未曾料到的。

總體來看，老人還是偏向于居家照顧，那么，以提供居家服務為主的社區照顧應該成為農村老年人照護服務的主導模式，讓老年人不離開自己熟悉的環境也能得到照護，實現“在地老化”。

《南風窗》：這樣看，新農村建設就不只是修水泥路、建文化廣場和家電下鄉，還需要軟件服務，地方官員觀念能轉過來嗎?

楊團：這是調查中我們非常關注的一個問題。三個地方的民政、衛生、老齡委等部門負責人及所選鄉鎮、村的相關干部我們一一訪談了。一部分干部表示支持和擁護，認為這是未來的發展方向，但同時也表示出一些憂慮，一是認為會給社會增加負擔，二是擔心在籌資方式方面按照新型合作醫療的籌資方式，繳費可能會困難，因為家庭人口多的要比家庭人口少的繳費多，而老人的數量每家基本一樣，這樣會造成心理上的不平衡；還有一部分人表示反對，認為首先子女都會照顧老人，不會請別人做；其次，農村居民互助意識強，可以互相幫助，不計報酬。

他們的態度和意見有合理的成分，也有需要加以引導的地方。其中，關于繳費方式公平性的擔憂有一定的道理。但是，可以在新型合作醫療繳費方式的基礎上進行修改，很容易解決。為了保證不同規模的家庭繳費的公平性，例如，可以參照日本護理保險繳費的起止年齡，規定40歲及以上開始繳費；至于其他認識方面的問題，主要是關于家庭照護和社會照護的關系沒有認識清楚，因此需要從觀念上幫助他們理順二者的關系。

制度干預可以帶來觀念轉變，農村基層干部同樣需要引導。

政策構想

《南風窗》：知道要做，不等于知道怎么做，你們的政策建議是什么?

楊團：我們的政策構想是：以中低成本、適宜技術、優良服務為目標，在我國農村地區建設生產性的老年照護公共服務產業，形成以農村青壯年婦女為主體的人力資源隊伍，將融入衛生保健服務的老年人長期照護服務構建成專業化、職業化和半職業化的社會化服務。

我們特別建議，政府不宜于直接提供服務。老年照護服務屬于公共服務的范疇，政府負有資源配置、組織提供和規劃融資、監督的責任。不過，為使政府真正肩負起公共服務產業的主導責任，一定要將提供者與生產者的功能分開，可以通過獨立經營和運作社區服務機構(政府可以投資支持社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)負責老年照護服務的組織實施。

我們還提出了社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、社區服務站和農民護理員群體三個層級生產者的構架。從服務的可及性和方便性的角度考慮，社區衛生服務中心(鄉鎮醫院)直接為每家每戶的老人提供服務由于跨度太大，是不現實的，而建在大村的基層社區衛生服務站就有用武之地了。社區衛生服務站可以通過對農民護理員提供技術支持，來滿足服務的可及性和方便性的要求。

農民職業護理員是老年照護服務的實際生產者和具體提供者，社區衛生服務站是這支農民職業護理員隊伍的技術支持和工作檢查安排者。農民護理員還可以組成自治性質的護理員協會，老人及其家屬參加農民健康協會。農村綜合性農民合作組織(綜合農協)作為這個產業系統的協作與監督的角色，可以協調鎮人大、社區衛生服務中心、農民護理員及其協會、老人和家庭等多個主體。而村委會作為一個村莊的社會事務的自治組織，需要在籌款和信息溝通方面發揮作用。

也就是說，需要構建一個公共服務系統，這個系統涉及多維的政策執行主體，制度性激勵將是決勝之道。具體制度設計我們建議，組織保障體系以縣鄉政府機構作政治保障，鄉鎮人大為決策與監管機構，老年照護基金管委會為資金籌措和分配機構，綜合農協做協調和監督；技術保障體系由衛生、民政部門合組社區綜合服務中心，衛生站和敬老院作技術支持和組織實施，指導和分配農民護理員為老人提供服務；籌資系統負責統籌資金，資金的來源是中央和地方政府，以及農戶家庭。目標是服務居家老人，為他們的幸福晚年保駕護航。

《南風窗》：你們的調查報告出來后，反饋如何?這個議題已經擺上執政者的議事日程了嗎?

楊團：農民老年服務是一個嚴重的社會政策問題。聯合國教科文組織在2008年初開了專題研討會，國際專家對我們的政策意見很有興趣，認為值得在中國引起討論。一些專門從事老人院服務的民辦機構也認為，我們的建議具有可行性，只要政府同意，可以試點。汶川地震后，天津鶴童老年福利協會組織了全國老人院照護同盟開赴德陽，在震區組織了現場為孤老孤殘服務的接力隊，又在中國紅十字基金會的支持下，建立了一所收養災區孤老孤殘的老人院。他們很希望能夠在災區開展養老服務。

但是，依托什么體系建立和發展農村的養老服務是個難題——是衛生?民政?還是兩部門結合?目前農村的社區衛生并沒有形成公共服務體系，更難涉及老人服務。民政體系的服務技術含量差，缺乏職業化專業化的觀念，致使農村為老服務多年來在低水平徘徊，一些服務機構和組織自生自滅。這就是中國開展農村養老服務所面臨的現實處境。