面畸形的評估和分級

王棽 余東 李青峰

·綜述·

面畸形的評估和分級

王棽 余東 李青峰

有許多患者因面部畸形（包括先天性和后天性）而尋求醫生幫助。其中，后天性的畸形占絕大多數，其病因大致有面部創傷（包括爆炸傷、撕裂傷及化學、熱、電燒傷）和面部腫瘤手術等[1]。面部畸形患者，尤其是嚴重畸形患者，因外觀毀損和功能障礙導致了其生存質量極差。Rankin等[2]利用數字圖像技術向人們展示了面部嚴重畸形患者，在常人眼中是多么“不正常”。如何治療這些患者，解決他們的面部畸形和功能障礙，幫助他們重返社會，是修復重建外科領域亟待解決的問題。

面部骨折復位或骨缺損的修復方法，各種皮片、皮瓣尤其是遠位皮瓣的臨床應用經驗的積累，都為嚴重面部畸形治療提供了極大的空間[3]。較為常見可供面部修復的材料包括局部/鄰近皮瓣、擴張局部/鄰近皮瓣、全厚皮片、復合組織、厚中厚皮片、人造皮、游離皮瓣和假體等[4]。近年來備受關注的“換臉”手術也許能為這些面部嚴重畸形的患者提供一種新的治療方法[5]。各種手術風險差異很大，如何將患者的畸形嚴重程度進行分級、分類、評估，對各種手術療效進行對比，為患者選擇最合適的手術方法及最合適的材料，是目前面臨的難題。要解決這個問題，就需要一種專門設計的針對面部畸形嚴重程度的評價系統。雖然目前國內外文獻中未見報道。但是，創傷救治、頭頸部腫瘤患者生存質量評估，司法評定，瘢痕評定等領域存在一些評估方法，可以用來參考。

1 頜面部創傷嚴重程度評估

創傷評分，分級救治，預測結局是創傷修復中重要的組成部分。目前國際上較為常用的院內創傷評分系統是簡明創傷評級（AIS）[6]、創傷嚴重程度評分（AIS-ISS）[7]、急性解剖生理和既往健康評估法（APACHE）[8]、創傷患者存活概率預測法（TRISS）[9]、創傷嚴重程度特征評價法（ASCOT）[10]、基于ICD-9的創傷嚴重程度評分（ICISS）[11]、兒童創傷評分（PTS）[12]等。這些方法有的著重于解剖指標，有的著重于生理指標，有的基于國際疾病分類編碼（ICD），但這些評分方法的目的都在于預測患者的生存率或者死亡率，忽視了受傷器官的缺損或運動障礙，對于繼發的殘損更是無法評估。頜面部的創傷經常遺留功能障礙，嚴重影響患者生存質量。所以，許多學者進行了大量的研究，以彌補頜面部創傷評級的空白。

AIS最早于1971年由美國機動車醫學促進會（AAAM）提出。AIS以解剖為依據，將人體分為九個區域（頜面部創傷涉及頭面頸3個區域），每個區域中的損傷按其嚴重程度分為輕度、中度、重度、嚴重、危重、目前無法救治等6個級別，并相應定為1～6分[13]。1974年，Baker等[7]發現AIS值的平方和損傷的嚴重程度及死亡率呈線性關系，提出了AIS-ISS評分方法，被廣泛應用于臨床。之后，一些學者在AIS基礎上對軀干、四肢、腹部、內臟等區域創傷進行了許多定量研究，其中也包括部分針對頜面部創傷的嚴重程度的研究。葉炳飛等[14]設計頜面部損傷量化評分表，對患者生理和解剖指標進行評分，按照各分值之和將患者創傷情況分為輕、中、重3度，從而篩選出需要重點搶救對象。薄斌等[15]提出了RISS，將頜面部創傷中最大AIS分值的平方與其他頜面部創傷AIS分值相加，能較好地區別頜面部單發傷和多發傷。葛成等[16]提出RFISS，將面部創傷中最重傷的AIS值和兩個次重傷的AIS值相加，比RISS能更好地區別單發傷和多發傷，且對于交通傷具有特異性。薄斌等[17]建議在AIS-90的基礎上對面部創傷進行補充，加入張口障礙、咬牙合錯亂、面癱、失牙數目、面中部畸形等評價指標；并且提出將創建中國人頜面創傷評分及創傷數據庫管理系統作為今后研究發展方向，包括建立統一頜面創傷注冊登記表格，建立頜面創傷數據庫管理系統，建立具有專科特點的頜面創傷評分系統[23]。李戎軍等[18]在RFISS基礎上提出MISS，引入了顏面畸形、張口度、咬牙合錯亂、復視、年齡等指標，對骨折的數目及部位能進行較好地區分。張杰等[19-20]提出了MFISS，選出AIS-90中最高的3個面部創傷分值，與作者制定的張口度、咬牙合關系及面部畸形等三者評分之和相乘，能較好地區分軟組織傷和骨組織傷，還能體現不同骨折部位和多處骨折的嚴重程度的不同。

另外，一些學者根據臨床經驗提出了不依賴于AIS的評分系統。如葛成等[21]在統計1 702個病例后提出，包括面中部骨折、咬牙合相關傷、牙及牙周傷、面神經相關傷、髁狀突傷、視覺傷、失血情況、影響呼吸的創傷、面周創傷等9個因子，經過逐步判別法得分類函數MISSC，可較好地將頜面部創傷患者分為輕、中、重3組。程洋等[22]通過層次分析法和專家咨詢法對各類軟組織創傷（包括血管創傷、視覺傷、組織缺損、面神經創傷、貫通傷、皮膚粘膜創傷）和硬組織創傷（包括上頜骨創傷、下頜骨創傷、顴骨及顴弓創傷、牙槽突創傷、鼻骨創傷、腭骨創傷、牙齒創傷）共13個因子進行嚴重程度打分并予權重，將專家定性經驗予以量化，提出了一種頜面部創傷嚴重程度研究的新方法。

頜面部創傷評分優點在于：①專業性強，無需患者自我評估，能夠較好控制評估結果的質量；②能夠體現病情的嚴重程度，而且與救治難度具有相關性；③對顱頜面骨折情況評價較全面，解剖與功能兼而有之。缺點是：①無法對患者的容貌損毀情況進行評估；②無法對創傷后遺留瘢痕和繼發畸形情況進行評估；③對中面部和下面部創傷情況評估較多，但上面部創傷很少提及；④因著重考慮生存率和死亡率，故很少或基本不涉及對軟組織創傷情況評估，降低了對各器官的功能評估效果；⑤部分評價體系過于復雜，操作性低，不適合大樣本調查。

2 頭頸部惡性腫瘤生存質量評估

頭頸部惡性腫瘤切除術手術范圍大，導致嚴重的容貌毀損及功能障礙，對患者的基本生活能力、心理狀況、社交能力、工作等都產生極大的影響。近年來，頭頸外科不再僅僅將注意力放在癌癥患者生存率、治愈率及功能重建上，而是更多考察患者的生存質量，并設計了多種考察生存質量的調查工具。

歐洲癌調查治療組織的頭頸癌生存質量調查問卷（EROTC-QLQ-H&N35）包含對疼痛、吞咽、感覺、講話、進食、社交及性別等7個方面共35個問題[24]，且已有2 000多名患者完成該問卷，統計分析顯示其評價結果穩定，且能反映患者生存質量的變化情況。癌治療后一般功能評價-頭頸癌（FACT-HN）包含功能良好、心情良好、社會家庭良好、身體良好及頭頸癌附加項等5個方面共27個問題[25]，已對151名患者進行了測試，證明了其評價結果穩定，且與患者實際病情一致。頭頸癌患者表現情況評估（PSS-HN）[26]是在咨詢了專家意見后建立的，著重于評價食量、言語及進食等3種功能情況，測試后統計分析顯示其評價結果穩定，而且3個項目各自具有良好的穩定性。頭頸部放療調查問卷（HNRQ）專門為Ⅲ～Ⅳ期接受放射治療的頭頸癌患者設計[27]，包含皮膚、喉部、口腔炎、消化、能量、社會心理等6方面內容共22個問題，對專家與患者進行雙盲法測試，證明其與專家意見具有相關性，且能反映患者病情的改變。放療生存質量-頭頸癌（QOLRTI/H&N）也是為頭頸部接受放療的患者設計的[28]，包含疼痛、表情、講話、咀嚼和吞咽、味覺、咳嗽等7方面內容共14個問題，對34名患者測試后證明其評價結果穩定。密歇根大學頭頸部生存質量（HNQOL）包括交談、疼痛、進食和吞咽及情緒等4方面共20個問題[29]，經過測試證明其評價結果穩定，且較其他調查問卷能更好地反映患者的真實情況。華盛頓大學生存質量調查問卷（UW-QOL）包括功能、軀體癥狀、一般社會功能等3個方面共10個問題[30]，經過測試證明其測試結果穩定。

頭頸部腫瘤患者生存質量調查優點在于：①條目設置簡單易懂，易于理解，無需醫師指導患者即可獨立完成，適用于大樣本調研，也可以對同一患者進行多次調研，便于隨訪；②涵蓋了患者日常生活的各方面內容，對患者面部功能毀損情況評估較全面，能夠體現哪些畸形會嚴重影響患者生存質量，醫生在選擇手術先后次序時可供參考。缺點是：①缺乏對容貌毀損的具體評價；②調查內容較注重于功能情況和社會心理情況，缺乏解剖學分類，無法從醫學專業角度反映病情嚴重程度，與治療難度無關；③調查結果容易受患者心理因素、教育程度、合作度影響；④問卷設計時主要對象為鼻咽癌、喉癌和甲狀腺癌患者，覆蓋面不夠廣。

另有一些學者設計了部分以觀察者為出發點的評價系統。目前最為常用的客觀評估頭頸部惡性腫瘤患者術后面部情況的工具，是由Dropkin等[31]于1983年提出的毀容與功能障礙評級（D/D Scale），該評級系統咨詢了100名外科護士的意見，對11種頭頸部惡性腫瘤手術方法會造成的面部毀容和功能障礙進行分級，分為重度、中度、輕度和無影響4個級別。但該分級標準僅適用于小部分病例，分級過于簡單。隨著顯微外科的進步，D/D Scale評價標準已不適合目前的臨床情況。Karz等[32]設計了一種毀容評級表供觀察者使用，該評級表綜合評定損毀面積、面頸部輪廓改變程度、面部表情障礙程度及毀損區域明顯程度等4方面內容，分1～9級，并通過可靠性和有效性檢驗。同時，Karz又設計了供患者使用的評分表，包括容貌和10種功能（咀嚼、交談、咽唾沫、吞咽、嗅覺、味覺、食量、口干、疲勞、疼痛）共11個項目計77分。雖然該評分系統對患者面部的外觀畸形評定較為簡單，但建立主觀和客觀兩套評估體系的方法值得參考。

3 面部損傷的司法評估

司法評定較為詳細地給出了“毀容”的評價標準，如《人體輕微傷的鑒定標準》、《人體重傷鑒定標準》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》、《醫療事故分級標準（試行）》、《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》、《人體創傷程度鑒定標準》、《人體創傷殘疾程度鑒定標準（試行）》、《殘疾人實用評定標準（試用）》等。總結其中關于面部評價標準，評定大致分為兩種：10級傷殘評定和顏面毀容嚴重程度評定。

面部10級傷殘評定[33]涉及眼（外觀、視力），口（唇外觀、舌外觀、張口、進食能力、咀嚼、語言功能、牙齒），耳（外觀、聽力），鼻（外觀、通氣），面部（瘢痕、色素改變、毛發），顱骨及顱腦創傷等各種頭面部創傷情況。

顏面毀容嚴重程度[34]中關于“毀容”評定涉及皮膚、毛發、眼瞼、耳、鼻、唇等6個器官，根據6個器官外觀畸形嚴重程度分為輕、中、重3度，對應于7級、5級、3級傷殘。

司法鑒定標準體現的是大眾的審美觀及大眾對“毀容”標準的理解。其優點在于：①能夠反映“容貌毀損”的嚴重程度；②內容全面，兼顧外觀和功能，10級傷殘基本涵蓋了所有的面部創傷情況；③符合公正客觀的司法要求，條目簡單清晰，易于理解，解釋清楚，很少存在模棱兩可的情況。但是司法范疇和醫學范疇是有一定距離的，司法鑒定標準對修復重建外科而言缺乏專業性，與實際臨床上病情嚴重情況不相符，與救治難度不相符。

4 瘢痕評定

為了評估手術效果、瘢痕藥物有效性、研究瘢痕性質等，一些學者建立了針對瘢痕的評價標準。

Smith等[35]建立了Own分級法，對瘢痕不規則程度、厚度、顏色、美學畸形度、整體畸形度共5個方面進行評級，其建立時所用的方法為后來的研究提供了范本。Sullivan等[36]建立了溫哥華燒傷瘢痕評級（VBSAS）法，是第一個針對燒傷瘢痕的評價工具，對色素、血管化、柔軟度、厚度共4個方面進行評級，但存在不能區分瘢痕的攣縮情況等缺點。Nedelec等[37]對此進行了改進，建立了溫哥華瘢痕評級（VSS）法，是目前最為常用的瘢痕評級方法，具有有效性及可靠性，但缺乏對瘢痕引起疼痛或瘙癢的評價。Yeong等[38]建立了西雅圖瘢痕評級（SSS）法，對瘢痕表面、厚度、邊緣高度、色差共4個方面進行評級，并且經測試證明了其在評級者間具有一致性。Beausang等[39]建立了一套用于臨床、圖片、組織學的瘢痕評級系統。臨床包括顏色、光亮度、輪廓、變形、質地等5個參數；圖片包括顏色、光亮度、輪廓、變形等4個參數；組織學包括表皮和真皮兩個層次評級。當有超過9個觀察者進行評價時該評價系統具有較好的可靠性，而且臨床評級與組織學評級間具有很高的相關性。Draaijers等[40]建立了患者與觀察者瘢痕評級（POSAS）法。患者評級包括顏色、柔軟度、厚度、凹凸度、瘙癢、疼痛等6個方面；觀察者評級包括血管化、色素、柔軟度、厚度、凹凸度等5個方面。檢驗發現，觀察者評級受瘢痕的血管化、厚度、色素、凹凸度等影響較大，患者評級受瘙癢影響較大。Lindeboom等[41]在VSS法的基礎上，研究各因素對瘢痕整體外觀的影響，并對各參數予以權重（血管化×3，色素×4，厚度×3，表面×3，面積×1），得到量化評估標準，對瘢痕進行綜合評估。

雖然以上各種方法能夠從各方面評價瘢痕，但都是建立在小面積、固定部位的瘢痕上，而臨床醫生面對的瘢痕多是面積較大、部位不定的，所以這些評價方法的參考價值有限。

5 修復重建外科對面部畸形評估方法的研究現狀

Colville[42]于2000年提出應建立一套屬于整復外科的評估畸形嚴重程度的量化標準，以供手術效果評估和司法評估使用，并提出一些分級標準供參考。他將畸形可見程度按照觀察者距離遠近分為9個級別，另外還提出建立量化標準應符合3個要求：不受性別和年齡影響；身體各部位的畸形應具有不同的標準；應不受到患者心理狀況的影響。

Gardiner等[43]在數字圖像處理軟件的幫助下，將一個黑點加到各種年齡、性別的正常人面部的各個部位，并在網絡上請大眾給予嚴重程度評級，目的是研究觀察者對面部畸形患者的容貌評價會受到哪些因素的影響。其結論是：在面部畸形完全相同的情況下，對于不同年齡、性別的患者，觀察者給出的畸形嚴重程度評價會有所不同，依次為（從輕到重）老年男性-年輕男性-男孩-老年女性-年輕女性-女孩；如果同一種畸形發生在同一患者面部的不同分區，觀察者給出的畸形嚴重程度評價也會有所不同，依次為（從輕到重）側臉-前額-頰部-眼睛-嘴-鼻子。Gardiner的結論提示我們：①在針對面部畸形的研究中，應該減少年齡和性別對結果的影響；②面部各器官對于整體容貌所占比重是不同的。

綜上所述，建立具有整復外科特點的面部畸形嚴重程度評價體系應具有以下特點：①評價內容全面，包括美學、解剖學和功能學；②與病情嚴重程度具有相關性，與救治復雜程度具有相關性；③能夠反映術前術后差異，以評估手術效果；④建立之初，統計指標應易于獲得，評分所需數據在常規醫療記錄中即可取得，便于大樣本統計；⑤方法簡便，易于掌握，但考慮到整復外科患者絕大多數都接受擇期手術，也可以使用較復雜的評價體系，但該方法在計算機輔助下應能夠簡單化。

除了客觀評價標準，還應該另外建立供患者使用的主觀評價標準，以便于術后隨訪。

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2007年度公益性衛生行業科研專項項目（200802014）。

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

李青峰。