高通量血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

白雪梅 劉琳

隨著高血壓、糖尿病及老齡人口比例的增加，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的比例逐年遞增。鈣磷代謝紊亂為CKD患者常見的并發癥之一，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者鈣磷代謝紊亂高達47%。鈣磷代謝紊亂可導致多器官及系統的損害，包括引起心血管鈣化、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進、心律失常、心力衰竭等。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）是80年代產生的一種新的透析方式，其主要表現在其高通透膜良好的生物相容性及較大的透析膜孔徑對大、中分子毒素的清除作用，可以很好改善鈣磷代謝紊亂，且價格便宜，在MHD患者中值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月-2018年12月期間規律行血液透析符合入組標準的200例患者。納入標準：年齡＞18歲；規律行血液透析＞6個月；病情相對穩定。排除標準：（1）近3個月有心腦血管事件發生、自身免疫性疾病及妊娠、哺乳期婦女；（2）已行甲狀旁腺切除者；（3）合并惡性腫瘤、其他惡性腫瘤骨轉移；（4）伴有急性胰腺炎、嚴重腹瀉及其他影響鈣磷水平的疾病。依據治療方法分為四組，常規血液透析組（HD組）、高通量血液透析（HFHD組）、血液透析+血液透析濾過組（HD+HDF組）、血液透析+血液灌流組（HD+HP組），每組各50例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者分別于治療前、治療后6個月未行透析前采集空腹靜脈血送檢，檢驗內容包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（SUA）、血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG。HD組行常規血液透析，4 h/次，3次/周，采用德國貝朗Dialog血液透析機，應用威海威高血液凈化有限公司透析器F16[聚砜膜1.6 m2，超濾系數20 mL/（mm Hg·h），一次性使用]。HFHD組行高通量血液透析，4 h/次，3次/周，采用德國貝朗Dialog血液透析機，應用威海威高血液凈化有限公司透析器HF15[聚砜膜1.5 m2，超濾系數42 mL/（mm Hg·h），一次性使用]。HD+HDF組采用德國Fresenius5008血液透析濾過機，2次/周常規血液透析，4 h/次，1次血液透析濾過。HD+HP組灌流器采用珠海生物科技有限公司生產的HA-130型樹脂灌流器。2次/周常規血液透析，4 h/次，1次血液透析聯合血液灌流（灌流治療2.5 h后取下灌流器，繼續行常規血液透析1.5 h）。透析液流量為500 mL/min，血流量200～250 mL/min，尿素清除指數1.0～1.2，每次血液透析后患者達到干體重，每組治療時間為6個月。

1.3 觀察指標 觀察比較四組治療前、治療后6個月的實驗室指標，Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG的變化情況，計算其下降率。溶質下降率=（透析前溶質血濃度-透析后溶質血濃度）/透析前溶質血濃度×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不服從正態分布，用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料用率（%）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般資料比較 四組的年齡、性別構成、透析齡、維生素D及磷結合劑的使用率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 四組治療前后實驗室指標比較 治療6個月后，HD組 的Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG指標水平與治療前比較，差異均無統計學意 義（P＞0.05）；HFHD組、HD+HDF組、HD+HP組的iPTH、FGF23、β2-MG較治療前均下降，25-OH-D3均上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；各組治療前后Ca水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組P、iPTH、FGF23、β2-MG水平下降情況比較 HFHD組對于P的清除優于HD+HDF組和HD+HP組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而HD+HDF組和HD+HP組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；HD+HDF組和HD+HP組對于iPTH、FGF23、β2-MG的清除優于HFHD組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而HD+HDF組和HD+HP組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 四組一般資料比較

表2 四組治療前后實驗室指標比較

表3 三組P、iPTH、FGF23、β2-MG水平下降情況比較[%，M（P25，P75）]

3 討論

CKD已成為全球面臨重要的公共問題，隨著CKD的進展會出現多種并發癥，其中鈣磷代謝紊亂是最常見并發癥之一，鈣磷代謝紊亂的臨床表現為高磷血癥和/或低鈣血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨營養不良及骨外轉移性鈣化[1]。長期的鈣磷代謝紊亂會引起多器官損害，增加了病死率[2-3]。因此，嚴格控制鈣磷代謝紊亂尤為重要，本文通過對比四種常見的血液凈化方式，進一步明確HFHD在鈣磷代謝中的應用。

HFHD是指在容量可控制的常規血液透析機上使用高通量血液透析器而行腎臟替代治療的一種方法。高通量透析器是指：Kuf＞20 mL/（mm Hg·h），β2-MG清除率＞20 mL/min[4]。高通量透析膜薄、孔徑大、孔多、面積大、生物相容性好等優點，聯合彌散、對流、吸附三種透析方式，形成了高效能的透析器，可以更好地清除中分子物質[5]。iPTH、FGF23、β2-MG三者均屬于中分子物質，Malindretos等[6]研究磷屬于小分子物質，但其具有親水性，其清除機制類似于中分子物。本研究結果顯示HD治療6個月后各指標無明顯差異，考慮為HD的透析器直徑較小，主要通過彌散作用清除溶質，因此對中大分子清除效果差[7]。透析開始1 h對血磷的清除作用最強，細胞外液的血磷被清除后，細胞內的磷轉移至細胞外，致使血磷無法持續下降，甚至上升[8]。而三組血磷的下降考慮與iPTH及FGF-23的清除有關。此外，HFHD對于血磷的清除優于HD+HDF、HD+HP，考慮與HFHD能更好地保護殘余腎功能[9]，增加尿磷的排出。HDF利用對流原理，HP通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除中分子物質，糾正鈣磷代謝紊亂[10]。目前對于哪種透析方式對P、iPTH、FGF23、β2-MG的清除效果更好目前結論尚未統一。有研究顯示HDF較HFHD能更好清除P及iPTH，HP和HDF均能有效清除iPTH，且兩組之間無差異[11]。Pedrini等[12]報道HDF較HD等更好的清除iPTH和β2-MG。Patrier等[13]證實單次行HFHD能有效降低FGF-23。HFHD較HDF和HP相比不需要置換液，無須特殊設備，價格低廉，可以改善MHD患者腎性貧血、營養狀況、血脂水平、皮膚瘙癢、保護殘余腎功能等。

綜上所述，HFHD是一種高效經濟的透析方式，值得臨床推廣，可作為透析患者首選的治療方式之一[14]，歐洲透析指南推薦使用HFHD[15]。