腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查取石的研究

呂孟 張偉 彭成江 嚴俊

（云南省紅河州滇南中心醫院 云南 紅河 661000）

膽總管探查方式是指了膽總管結束的常規手術方式，根據相關研究資料顯示，膽總管探查陰性率高達55.65%左右[1]。即使膽總管切開探查陰性率比較高，但是具有以下幾種缺點：（1）手術并發癥多；（2）住院時間顯著延長；（3）醫療費用比較高。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院（在2016年12月—2017年12月）搜集的20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者的一般資料。所有患者手術前均有反復腹痛病史，進行B超檢查和MRCP（磁共振胰膽管造影）顯示患者有膽囊結石和膽總管擴張。20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者中有14例男性患者、6例女性患者；平均年齡為（51.14±3.26）歲，平均體重為（65.87±15.32）kg；疾病類型：12例膽總管結石、8例膽總管擴張；平均膽總管直徑為（1.23±0.45）cm。

1.2 方法

全部患者均實施擇期手術，全麻，取右側腹經腹直肌切口，術中常規切除膽囊，游離膽囊三角，切斷膽囊管（倘若膽囊管壁較厚或者較細等則需要保留10mm的膽囊管長），切斷之后未立即結扎，等距離三針時再縫合邊緣供牽引使用，緩緩擴張膽道探子。使用纖維膽道鏡經膽囊管切口進入膽道之處，探查肝總管之后，積極了解肝管處有無結石狀況，探查膽總管。使用取石網籃取石，盡最大努力整塊取出膽結石（倘若結石較大，先夾碎后再取出結石）。結石過大時，不宜強行從膽囊管拖出。使用橡皮導尿管經膽囊管伸入到膽總管下端，通過乳頭向導尿管內注入合適的生理鹽水，倘若生理鹽水未返流至膽囊管內時表明導尿管進入到十二指腸內，反之則需要再次探查取石，取石成功之后，使用溫氏孔置入硅球引流。在腹腔鏡下經膽囊管探查穿刺孔，膽管探查過程與開腹手術相似（在劍突下10mm Trocar插入纖維膽道鏡來探查膽總管）。

1.3 觀察指標

分析20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者的取石結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。

2.結果

20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者中有13例膽總管結石，其中有11例經膽囊管取出，另外2例實施膽總管切開探查，手術后均未殘留結石且未置管。20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者中有不同程度的膽總管擴張，內徑為7.95mm～15.88mm；其中結石直徑小于10mm者有11例（占55.00%）；經膽囊管行膽總管探查取石術后未出現胰腺炎、發熱等并發癥，平均住院時間為（8.25±3.52）d。

3.討論

膽總管探查途徑分為以下兩種：（1）膽總管切開探查；（2）經膽囊管膽總管探查[2]。膽總管結石有諸多手術治療方式，傳統開腹膽管探查手術逐漸被LCBDE（腹腔鏡下經膽囊膽總管探查術）取代，LCBDE具有微創特點，與此同時存在操作復雜和醫療設備貴等缺陷，因此LCBDE在基層醫院中未廣泛普及。不是所有膽總管結石均適合LCBDE，開展LCBDE時應該客觀結合醫院資深的基礎設備條件和相關資料。腹腔鏡成為治療膽總管結石患者的靠譜技術之一。經膽囊管膽總管探查手術方式較為簡單易行，并發癥顯著低于膽總管切開探查手術方式。經膽囊管膽總管探查手術方式避免傳統T管引流大量膽汁引起的逆行性感染和消化功能障礙等，膽總管切開遠期會造成膽道狹窄。傳統膽總管陰性探查之后置入T管令膽總管結石患者難以接受，本文研究結果顯示20例疑似膽囊結石、膽管擴張患者中有13例膽總管結石，其中有11例經膽囊管取出，另外2例實施膽總管切開探查，手術后均未殘留結石且未置管。對膽總管結石較大且不易取出的結石患者，手術過程中可以轉行進行膽總管切開探查術，繼而顯著增加手術安全性和靈活性。除此之外，進行LCBDE手術時能夠顯著縮短平均手術時間和降低胰腺炎、發熱并發癥發生率。本文研究結果顯示經膽囊管行膽總管探查取石術后未出現胰腺炎、發熱等并發癥，平均住院時間為（8.25±3.52）d。經膽囊管膽總管探查術在操作過程中較為復雜，其適應證和禁忌證取決于膽道結石的具體部位和具體大小等[3]。隨著碎石技術的不斷革新，對較大結石者可以通過激光碎石處理。過多結石會顯著延長平均手術時間，與此同時顯著增加術中污染率和切口感染率，此時可進行膽總管切開探查術。在手術過程中，需要注意以下幾種事項：（1）膽囊管內黏膜存在螺旋狀Heister瓣，使用蚊式血管鉗在擴張膽囊管時，需保持輕柔動作，避免撕破膽囊管；（2）膽囊管需保留10mm左右，防止膽囊管擴張，在取石過程中避免造成膽總管損傷，探查時注意盡量別把結石推入到膽總管中。

綜上所述，腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查取石有效避免常規膽總管T管引流，降低術后并發癥發生率，具有創傷小和操作簡單等優勢。

[1]張淼,談永飛.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術與膽總管探查并一期縫合術治療膽總管結石的對比研究[J].中國普通外科雜志,2017,26(2):151-156.

[2]陳見中,汪有寶,陳章彬,等.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術與膽總管切開探查術的療效比較[J].肝膽胰外科雜志,2017,29(1):57-59.

[3]余海峰,魯光銳,殷佩,等.經膽囊管膽總管探查術與三鏡聯合術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比分析[J].臨床外科雜志,2017,25(6):431-433.