從我做起 規(guī)避保險(xiǎn)運(yùn)作中的不規(guī)范行為

理賠難、銷售欺詐成保險(xiǎn)投訴焦點(diǎn)

保險(xiǎn)投訴案件急劇上升

中國保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷了這些年的發(fā)展，無論從規(guī)模上還是產(chǎn)品上都發(fā)生了巨大的變化。但欣欣向榮的背后卻也產(chǎn)生了一些難以調(diào)和的矛盾，保險(xiǎn)投訴率上升正在成為保險(xiǎn)公司“成長的煩惱”。隨著市面上保險(xiǎn)產(chǎn)品日漸增多，繁復(fù)的保險(xiǎn)條款開始引發(fā)越來越多誤解和爭端，這從各級法院與日俱增的保險(xiǎn)理賠糾紛案件數(shù)量中就可見一斑。

保監(jiān)會(huì)2月12日公布的數(shù)據(jù)顯示，去年保監(jiān)會(huì)共處理來信來訪13787件次，比2007年同期增長43.03％。合同糾紛和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)兩項(xiàng)仍是信訪投訴的焦點(diǎn)問題。

對于去年信訪總量增幅較大的原因，保監(jiān)會(huì)信訪投訴處處長任玉華介紹，一是保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展，市場主體不斷增加，信訪投訴總量也隨之上升：二是部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營服務(wù)質(zhì)量較差；三是保監(jiān)會(huì)開通網(wǎng)上信訪投訴渠道，投保人維權(quán)意識越來越強(qiáng)，網(wǎng)上投訴占信訪總量的70％；四是受金融危機(jī)影響，資本市場急劇下挫，投連險(xiǎn)投保人預(yù)期無法實(shí)現(xiàn)而產(chǎn)生大量投訴。

四現(xiàn)象傷及行業(yè)誠信

從保險(xiǎn)投訴中分析得知，其中“保險(xiǎn)格式合同語言晦澀，迷惑消費(fèi)者；保險(xiǎn)營銷員素質(zhì)不高，糊弄消費(fèi)者；保險(xiǎn)兼業(yè)代理行為不規(guī)范，惹惱消費(fèi)者；保險(xiǎn)消費(fèi)者售后服務(wù)不到位，影響消費(fèi)者投保信心”四類現(xiàn)象沖擊了整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)，讓消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)的誠信大打折扣。

保險(xiǎn)合同都是典型的格式合同，條款都是由保險(xiǎn)公司單方面制定，往往代表經(jīng)營者的利益，對消費(fèi)者有失公平。某些保險(xiǎn)公司所謂和國際接軌的保險(xiǎn)合同內(nèi)容冗長繁瑣、復(fù)雜難懂，部分條款甚至模棱兩可，通常情況下消費(fèi)者很難對每一個(gè)條款逐一弄清，有的消費(fèi)者甚至不會(huì)去看，只聽保險(xiǎn)代理人介紹，簽字付款了事，就為日后的索賠、退保帶來很大的隱患。

另外，目前保險(xiǎn)營銷人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高仍然是保險(xiǎn)行業(yè)存在的最大問題，一些新的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或者年老的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員本身對于保險(xiǎn)知識和保險(xiǎn)合同的理解有欠缺，而對投保人介紹保險(xiǎn)知識時(shí)，也很難解釋清楚。由于大多數(shù)保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)營銷員采取的是松散型的管理模式，一旦出現(xiàn)問題保險(xiǎn)公司就會(huì)和營銷人員產(chǎn)生互相推諉的情況，使消費(fèi)者利益受損。

上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)曾提醒保險(xiǎn)行業(yè)存在的五大“誤區(qū)”，即揭示了個(gè)別保險(xiǎn)公司和一些保險(xiǎn)從業(yè)人員在這當(dāng)中的誤導(dǎo)銷售行為：

一、保險(xiǎn)銷售人員不認(rèn)真履行說明義務(wù)，對保險(xiǎn)合同的投保條件、責(zé)任免除、賠償處理、等待期、猶豫期及釋義等重要條款不進(jìn)行充分說明，不向投保人作明確提示。

二、夸大保險(xiǎn)產(chǎn)品功能，特別是夸大新型人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的分紅、投資收益；不充分提示投資風(fēng)險(xiǎn)、收益的不確定性；回避或故意隱瞞投資類保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)用扣除。

三、對于銀行代售的保險(xiǎn)產(chǎn)品，宣傳時(shí)混同于銀行理財(cái)產(chǎn)品，使投保人產(chǎn)生“需用錢時(shí)可取回保費(fèi)一的誤導(dǎo)，并隱瞞退保損失，造成不良后果。

四、擅自印制宣傳材料進(jìn)行不實(shí)宣傳。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，只有省級保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才能印制保險(xiǎn)宣傳材料，然而目前卻存在著個(gè)別從業(yè)人員私自印制各種保險(xiǎn)宣傳材料的現(xiàn)象，其中還摻雜了一些虛假的宣傳內(nèi)容。

五、引導(dǎo)投保人隱瞞不符合投保條件的事實(shí)，或代替投保人在投保單上簽名，導(dǎo)致后來發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，損害了消費(fèi)者的權(quán)益。

從引發(fā)投訴的根本原因入手

“保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展的初級階段難免會(huì)遇到各種各樣的問題，保險(xiǎn)公司能做的就是耐心地接待這些來訪者，對于消費(fèi)者合理的理賠退保要求予以滿足，保險(xiǎn)市場競爭非常激烈，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)營銷過程中以及理賠服務(wù)中肯定都有瑕疵，保險(xiǎn)公司只能從這兩方面入手，盡量消除其帶來的負(fù)面影響。”一家壽險(xiǎn)公司高管接受采訪時(shí)表示。

為降低保險(xiǎn)信訪投訴率，上海保監(jiān)局2008年新推出保險(xiǎn)公司信訪輪值制度：投訴率靠前的保險(xiǎn)公司輪流到保監(jiān)局值班，協(xié)助監(jiān)管部門受理信訪投訴。經(jīng)過一年的實(shí)踐表明，不少參與信訪投訴受理值班的保險(xiǎn)公司的投訴量已有減少趨勢。

專家認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)從引發(fā)投訴的根本原因入手，完善客戶服務(wù)體系，健全客戶服務(wù)機(jī)制，從人員管理到服務(wù)流程控制進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)劃和管理。首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)重視客戶投訴服務(wù)，在客戶與保險(xiǎn)公司之間建立暢通的溝通渠道，及時(shí)響應(yīng)客戶投訴，認(rèn)真傾聽客戶意見，對客戶投訴內(nèi)容分類整理，針對每一類投訴問題分別提出解決方案。其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)重視理賠和退保服務(wù)，適當(dāng)簡化理賠、退保的程序，要讓保單條款更加清晰易懂，使發(fā)生理賠、退保時(shí)有約可依。此外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)加強(qiáng)對營銷員的管理，杜絕誤導(dǎo)客戶的行為，減少在銷售環(huán)節(jié)中可能帶來的這類隱性問題。

保險(xiǎn)維權(quán)典型案例解讀

減少或者避免保險(xiǎn)糾紛對保險(xiǎn)代理人來講責(zé)無旁貸，因?yàn)楦蛻暨M(jìn)行充分溝通，將造成糾紛的“隱患”提前解決，這不僅有助于樹立自己的品牌形象，也能更好地維系自己的客戶群體。“前事不忘，后事之師”，讓我們從下面的案例解讀中吸取經(jīng)驗(yàn)，規(guī)避保險(xiǎn)運(yùn)作中的不規(guī)范行為。

期望在每年的3月，這個(gè)屬于消費(fèi)者的特別日子里，保除業(yè)、社會(huì)各界都勇敢承擔(dān)起自己的一份責(zé)任，讓保險(xiǎn)消費(fèi)維權(quán)不再難。

【案例一】

重疾險(xiǎn)：免責(zé)條款要格外留意

幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司體檢后予以承保。曹女士交納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同成立。曹女士在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，經(jīng)三家醫(yī)院診斷，一致認(rèn)為其患有急性心肌梗。曹女士心想剛好有保險(xiǎn)，算是不幸中的萬幸，隨即向保險(xiǎn)公司提起理賠，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司明確答復(fù)：拒絕給付。保險(xiǎn)公司認(rèn)為曹女士雖患有心肌梗，但其病癥不符合其保險(xiǎn)條款中關(guān)于“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的要求，故根據(jù)合同規(guī)定，如不能同時(shí)具備上述3項(xiàng)指標(biāo)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)免除賠付的責(zé)任。

經(jīng)鑒定，曹女士所患的心肌梗確有一項(xiàng)不符合保險(xiǎn)條款的指標(biāo)，但她聲稱在訂立合同時(shí)保險(xiǎn)公司并未對“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的規(guī)定作出說明，自己并不知道3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)含義，因此該項(xiàng)條款無效。特別是該份保險(xiǎn)單在“字面上”沒有對保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款作出著重說明，未作清楚的交代。保險(xiǎn)公司辯解說，訂立合同時(shí)，本公司將免責(zé)條款對投保人進(jìn)行了口頭說明，該免責(zé)條款是有效的。

針對上述案例，律師表示，該保險(xiǎn)合同關(guān)于免責(zé)條款沒有作著重說明，并且這部分屬于格式條款，應(yīng)該無效，所以應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。“所謂的格式條款足當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定、并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款，也就是居于強(qiáng)勢地位的一方預(yù)先給另一方準(zhǔn)備的合同，在這里就是保險(xiǎn)公司給投保人準(zhǔn)備的合同，這種情況下，由于投保人處于弱勢，因此必須要求保險(xiǎn)公司對某些牽涉到切身利益的條款予以重點(diǎn)說明。”保險(xiǎn)公司所謂的“口頭說明”需要保險(xiǎn)公司舉證，若無法舉證則無效。

點(diǎn)評：自2007年8月1日起，保險(xiǎn)公司簽訂的重疾險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合中國保監(jiān)會(huì)發(fā)布的新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范最大的貢獻(xiàn)就是將評判標(biāo)準(zhǔn)從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)改為臨床醫(yī)學(xué)，因而對投保人更為有利。據(jù)了解，以中國人壽為代表的許多保險(xiǎn)公司相應(yīng)修改了其條款中對疾病的定義和承保范圍。

【案例二】

不如實(shí)告知的責(zé)任全部由投保人承擔(dān)

“投保了七年，如今生重病住院開刀，保險(xiǎn)公司卻拒賠了。”浙江寧波的何女士對此怎么也想不通。據(jù)何女士介紹，她和丈夫2000年各買了某人壽保險(xiǎn)公司的5份重大疾病保險(xiǎn)和1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，每年1600多元的保費(fèi)一直按時(shí)支付。2008年5月，何女士突發(fā)心臟病，手術(shù)花去治療費(fèi)等7萬多元。

當(dāng)年9月，何女士持保險(xiǎn)單到保險(xiǎn)公司理賠。然而得到的消息卻是5萬元保額的重大疾病險(xiǎn)不能理賠，最多只能理賠5000元住院險(xiǎn)，理由是何女士投保時(shí)有隱瞞病史的情況。

“簽合同時(shí)營銷員并沒有提到什么如實(shí)告知呀，況且我在投保前按照保險(xiǎn)公司的要求做過體檢，一切正常。”1990年患過風(fēng)濕性心臟病的何女士，對于保險(xiǎn)公司現(xiàn)在才翻出陳年老賬說隱瞞病史的做法非常不滿。

點(diǎn)評：在人壽保險(xiǎn)類合同中，如果消費(fèi)者以前患過某種病或患過一些類似家族遺傳疾病等情況，沒有事先告知的，保險(xiǎn)公司就可以免除責(zé)任，終止合同。但在人身保險(xiǎn)合同的簽單過程中，保險(xiǎn)代理人為了促成合同成立，獲得傭金收入，違反對保險(xiǎn)公司的忠誠義務(wù)，有意忽略甚至阻礙消費(fèi)者將患病史、家族遺傳史、財(cái)務(wù)狀況不佳等不利因素告知保險(xiǎn)公司。當(dāng)被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以被保險(xiǎn)人沒有履行如實(shí)告知義務(wù)、小符合承保條件為由拒賠。對于保險(xiǎn)代理人故意阻礙投保人履行告知義務(wù)的行為，保險(xiǎn)公司一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該追究代理人的民事和行政責(zé)任，對于由于代理人的故意阻礙投保人履行告知義務(wù)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承擔(dān)了給付保險(xiǎn)金義務(wù)的個(gè)案，保險(xiǎn)公司要向保險(xiǎn)代理人進(jìn)行追償。

[案例三]

業(yè)務(wù)員私吞保險(xiǎn)費(fèi)

私自將客戶的保費(fèi)揣進(jìn)自己腰包，沒想到投保車險(xiǎn)一個(gè)多月后就出了車禍；為了掩蓋退保事實(shí)，汽車服務(wù)公司業(yè)務(wù)員又偽造交通事故相關(guān)證據(jù)，企圖騙取保費(fèi)。

28歲的薛川西是長壽區(qū)人，大學(xué)文化，某汽車服務(wù)公司員工，從事保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)。去年1月，客戶丁先生委托他到保險(xiǎn)公司為自己的帕薩特轎車代辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

丁先生準(zhǔn)備購買機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)等險(xiǎn)種。當(dāng)月31日，薛川西讓丁先生跟保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同，并收取了全部保費(fèi)。誰知，在收到錢的第二天，他卻悄悄以丁先生的名義，將該車的機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)等部分險(xiǎn)種退保，并將退回來的2800多元保費(fèi)據(jù)為己有。

然而讓薛川西始料不及的是，去年3月11日，就在投保一個(gè)多月后，丁先生的帕薩特就出了車禍。丁先生通知他向保險(xiǎn)公司報(bào)案，他于是聯(lián)系汽修廠將帕薩特拖去修理。但是，因?yàn)樵撥嚨能嚀p險(xiǎn)已退，理賠事實(shí)上是不可能的。

怎么辦?為了掩蓋退保事實(shí)，出事第二天，薛川西又以丁先生的名義跟保險(xiǎn)公司簽訂了購買車輛損失險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同。接著，他虛構(gòu)了2008年3月13日晚，帕薩特在沙坪壩區(qū)雙碑附近發(fā)生追尾的車禍。3月14日，他據(jù)此向保險(xiǎn)公司申請索賠。為了不讓丁先生起疑，他要求丁先生也按他編的事故向保險(xiǎn)公司索賠，理由是“這樣可以多賠償”。

交通事故得有交警部門的責(zé)任認(rèn)定書。于是，薛川西又偽造了一份交警沙坪壩區(qū)支隊(duì)的《簡易程序事故認(rèn)定書》。他將這些證據(jù)交到保險(xiǎn)公司，要求賠付5萬多元。

保險(xiǎn)公司在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)交通事故責(zé)任認(rèn)定書是偽造的，立即向警方報(bào)案。法院以詐騙罪、合同詐騙罪(未遂)判處該業(yè)務(wù)員有期徒刑7個(gè)月，罰金1.2萬元。

點(diǎn)評：目前保險(xiǎn)營銷人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高仍然是保險(xiǎn)行業(yè)存在的最大問題。保險(xiǎn)公司還應(yīng)加強(qiáng)對營銷員的管理，減少在銷售環(huán)節(jié)中可能帶束的這類惡性問題。

【案例四】

代理人虛假宣傳，誤導(dǎo)、誘騙

“當(dāng)初理財(cái)顧問對我說，投資連接保險(xiǎn)(簡稱投連險(xiǎn))收益可高達(dá)18％，哪料到現(xiàn)在賬戶已虧損3萬……”家住北京的劉老太抱怨說，最近她發(fā)現(xiàn)自己的資金已由原來的10萬“縮水”為7萬元。劉老太是一名退休工人，去年她在一家銀行網(wǎng)點(diǎn)存錢，銀行理財(cái)顧問向她推薦了一款保險(xiǎn)產(chǎn)品，當(dāng)時(shí)她覺得收益高，于是就投保了某保險(xiǎn)公司在銀行代銷的一款投連險(xiǎn)，資金是10萬元。據(jù)介紹，投連險(xiǎn)有激進(jìn)型和穩(wěn)妥型等多個(gè)賬戶，當(dāng)時(shí)老人的資金進(jìn)的是風(fēng)險(xiǎn)較大的激進(jìn)型賬戶，而且剛好是在股指較高時(shí)段入市，因此買后賬戶價(jià)值不斷縮水。劉老太曾咨詢過銀行和保險(xiǎn)公司，得到的答復(fù)是還有可能“翻本”，就這樣一直跌到10月變成約7萬元。原本指望能獲取些收益的“養(yǎng)命錢”，如今遭遇巨虧，老人承受不了，跟保險(xiǎn)公司吵著要跳樓。

點(diǎn)評：現(xiàn)在許多保險(xiǎn)代理人的保費(fèi)直接和工資掛鉤，為了促成合同成立，代理人常常違規(guī)宣傳，夸大或變相夸大保險(xiǎn)合同的利益，無依據(jù)地Ⅲ收益率向投保人解釋保單價(jià)值的累積過程，預(yù)測不確定的投資利益：向投保人隱瞞退保說明和保單前三年度退保金額，不向保險(xiǎn)消費(fèi)者出示保單對應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值表等信息。對于免責(zé)條款也不說明白，而一旦出現(xiàn)糾紛，就認(rèn)為口說無憑，推卸責(zé)任。保監(jiān)會(huì)正在調(diào)查了解并將嚴(yán)肅處理存在的銷售解釋不清和誤導(dǎo)現(xiàn)象。在訂立合同前，保險(xiǎn)公司及其業(yè)務(wù)員必須將保險(xiǎn)合同的條款全文交由消費(fèi)者，而不能夠僅僅憑借宣傳材料本身。保險(xiǎn)營銷員展業(yè)時(shí)，必須說明保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)、保險(xiǎn)責(zé)任、免除責(zé)任，以及退保損失、10天猶豫期等。保險(xiǎn)公司應(yīng)該對所有的客戶進(jìn)行回訪、認(rèn)證。

【案例五】

霸王條款導(dǎo)致權(quán)利義務(wù)明顯不對等

保險(xiǎn)公司行業(yè)慣例要求，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)報(bào)案，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償。不過，2007年10月，北京市第一中級人民法院在一起案件中，根據(jù)具體情況，首次突破保險(xiǎn)合同字面約定，認(rèn)定保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人末履行48小時(shí)通知義務(wù)為由拒絕賠付，并依法判決保險(xiǎn)公司給付人民幣12230.1元。

據(jù)悉，此案中的被保險(xiǎn)人史某于2005年12月與平安財(cái)險(xiǎn)公司簽訂了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同條款中有“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知平安公司，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定。2006年8月12日，史某駕車與另一車輛發(fā)生了交通事故。后經(jīng)房山交通支隊(duì)認(rèn)定，史某負(fù)次要責(zé)任。事故發(fā)生3天后，史某才撥打平安公司的報(bào)案電話。2006年9月18日，平安公司據(jù)此向史某發(fā)出拒賠通知書。

雖然多數(shù)車主認(rèn)為，“48小時(shí)內(nèi)報(bào)案”這一保險(xiǎn)條款并不存在太大問題。不過在北京凱亞律師事務(wù)所蔣蘇華律師看來，“48小時(shí)內(nèi)報(bào)案”這一條款沒有法律依據(jù)，本來就可以看做是無效的條款。上海匯業(yè)律師事務(wù)所湯淡寧律師也表示，“48小時(shí)內(nèi)沒有報(bào)案，保險(xiǎn)公司不予理賠”這一條款的確存在格式條款的嫌疑，這中間存在一個(gè)條款合理度的問題。它并不能被看做是一條免責(zé)條款，而目前來說，事實(shí)上它在一定程度上有免責(zé)的效果，這對于車主來說是不利的。

點(diǎn)評：保險(xiǎn)條款繁雜難懂往往令消費(fèi)者望而生畏，更讓消費(fèi)者畏懼的是其中的霸王條款，因?yàn)檫@些條款很多是對投保人不利的。廣大投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審查具格式條款。尤其是涉及到保險(xiǎn)公司免除貴任的條款。投保人如果感覺無法準(zhǔn)確理解條款的含義，則有權(quán)要求保險(xiǎn)公司竹出明確的說明。同時(shí)，格式合同并非雙方磋商形成，為保證締約雙方權(quán)利義務(wù)的公平合理，格式條款提供者應(yīng)當(dāng)提醒對方當(dāng)事人注意免除或限制其責(zé)任的條款，以使對方能夠在知悉和了解免責(zé)或限責(zé)條款內(nèi)容的前提下，作出是否訂立格式合同的選擇決定。如果保險(xiǎn)公司就這類條款未盡提示注意義務(wù)，投保人司向法院起訴，以維護(hù)自己的權(quán)利。

【案例六】

意外險(xiǎn)不賠“非病理性猝死”

2008年8月，四川成都市民祝先生與某旅行社簽約去旅游，并購買了旅游意外險(xiǎn)。旅途中，祝突然滑倒并昏迷，后經(jīng)搶救無效死亡，醫(yī)院結(jié)論為“心臟猝死”。事后，祝的親屬向保險(xiǎn)公司索賠，但該公司以祝所購旅游意外險(xiǎn)中不含“急性病身戰(zhàn)”險(xiǎn)為由，表示只能賠付1萬元的遺體遣返費(fèi)用。

祝是否因“意外傷害”死亡的呢?針對“意外傷害是指遭受外來的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”這一沿用至今的行業(yè)公認(rèn)說法，中國保監(jiān)會(huì)早在2004年下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》中就已將其認(rèn)定為頻頻引發(fā)糾紛的“問題條款”，并明確指出各保險(xiǎn)公司關(guān)于“意外傷害”的定義未將游客因“非病理性猝死”包括在內(nèi)，進(jìn)而要求各保險(xiǎn)公司在制定條款時(shí)要站在消費(fèi)者立場考慮問題，以避免或減少同類糾紛的發(fā)生。不過，大部分保險(xiǎn)公司至今仍未就此進(jìn)行修改。

點(diǎn)評：是否構(gòu)成“意外傷害”，這是意外險(xiǎn)是否賠償?shù)年P(guān)鍵之一。目前各保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)可的說法是：意外傷害是指遭受外來的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事糾。但是，這一行業(yè)公認(rèn)的說法卻被中國保監(jiān)會(huì)認(rèn)為是頻頻引發(fā)糾紛的“問題條款”。尷尬的是，一些保險(xiǎn)公司至今拒小執(zhí)行中國保監(jiān)會(huì)的相關(guān)規(guī)定，以至于不少“意外傷害”情形均被排除在賠付范圍之外，部分游客即便購買了意外險(xiǎn)也等于白買。游客買了保險(xiǎn)卻難以得到賠付，那買保險(xiǎn)還自何用?保險(xiǎn)公司對行政職能部門制定的規(guī)章制度視而不見、拒不執(zhí)行，那姚章制度又有何用?牛竟，保險(xiǎn)公刊不只是惟利是圖的商人，還承擔(dān)著相應(yīng)的社會(huì)保障責(zé)任。

【案例七】

團(tuán)體險(xiǎn)誰來履行告知義務(wù)

學(xué)校投保學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)后，學(xué)生患病住院治療，保險(xiǎn)公司拒絕理賠，理由是被保險(xiǎn)人投保時(shí)隱瞞既往病史。由此引出一個(gè)維權(quán)難題：銷售團(tuán)體險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向誰詢問參保學(xué)生的情況，由誰來履行告知義務(wù)?

2006年8月，投保人南京工業(yè)大學(xué)與保險(xiǎn)人平安財(cái)險(xiǎn)江蘇分公司簽訂學(xué)生團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同一份，受益人為被保險(xiǎn)人即包括李某在內(nèi)的7183名在校學(xué)生，投保險(xiǎn)種包括平安學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)、平安附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的3個(gè)險(xiǎn)種。

保險(xiǎn)期間，李某因左小腦動(dòng)靜脈畸形住院治療，花費(fèi)住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)共計(jì)36719.9元。出院后，李某向平安保險(xiǎn)江蘇分公司提出理賠，后者以李某有3年前左小腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)史，屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)事由而不予理賠。

李某認(rèn)為，平安保險(xiǎn)江蘇分公司在未向她本人或監(jiān)護(hù)人了解她是否有既往病史，又未向她本人或監(jiān)護(hù)人明確說明合同條款的情況下，所提供的格式免責(zé)條款應(yīng)屬無效，遂向法院提起訴訟。

法院審理認(rèn)為，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。根據(jù)《保險(xiǎn)法》采用的詢問告知主義原則，即投保人的告知范圍以保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)為限，對保險(xiǎn)人未詢問的事項(xiàng)，不負(fù)有告知義務(wù)。由于保險(xiǎn)公司未采取有效措施向投保人提出一一詢問，使得作為被保險(xiǎn)人之一的李某在不了解詢問內(nèi)容的情況下，無法通過投保人向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知其既往病史。而作為投保人的南京工業(yè)大學(xué)并非專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也非兼業(yè)保險(xiǎn)代理人，在保險(xiǎn)公司未提出一一詢問的情況下，并不負(fù)擔(dān)對李某的既往病史告知的義務(wù)。

據(jù)此，法院于對此案作出一審判決，保險(xiǎn)公司因未告知的既往病史而免責(zé)的保險(xiǎn)條款不發(fā)生效力，平安保險(xiǎn)江蘇分公司應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金22751.97元。

點(diǎn)評：學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)中的投保人與被保險(xiǎn)人并非同一人，學(xué)校與學(xué)生應(yīng)均為千知義務(wù)人。保險(xiǎn)公司如要求投保人或被保險(xiǎn)人如實(shí)告知，則應(yīng)當(dāng)采取具體詢問措施，對每名參保學(xué)生一一提出詢問，比如通過學(xué)校向每名參保學(xué)生發(fā)放詢問單，參保學(xué)生填寫后由學(xué)校統(tǒng)一交給保險(xiǎn)公司，或者可以要求學(xué)校存其提供的參保學(xué)生名單中，設(shè)置每名被保險(xiǎn)人健康告知欄等方式，明確學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)中三方的咨詢與告知責(zé)任。

【案例八】

家財(cái)險(xiǎn)如何定義家庭財(cái)產(chǎn)

2008年夏天，江蘇省高淳縣徐先生安裝在自家樓頂?shù)奶柲軣崴鞅淮箫L(fēng)吹倒，整個(gè)箱體和吸熱管全部報(bào)廢。事后徐先生記起自己曾購買了人保公司的長效家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，于是他來到人保江蘇省分公司高淳縣支公司申請理賠。保險(xiǎn)公司的工作人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘后拒絕理賠，理由是“太陽能熱水器放在室外，不在保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)范圍以內(nèi)”。

對于保險(xiǎn)公司拒賠的理由，徐先生表示難以接受。徐先生認(rèn)為，太陽能熱水器是由室外太陽能板和室內(nèi)部件組合而成的家用電器，如果沒有外部設(shè)備，該熱水器無法使用，保險(xiǎn)公司不能因?yàn)槠浞胖迷谑彝猓驼J(rèn)定其不是家庭財(cái)產(chǎn)。

在徐先生與人保高淳縣支公司簽訂的《長效還本家庭財(cái)產(chǎn)(定額)保險(xiǎn)條款》第一條約定，“凡存放于本保險(xiǎn)單載明地址的房屋內(nèi)屬于被保險(xiǎn)人自有的下列家庭財(cái)產(chǎn)，均可向保險(xiǎn)人投保：單件價(jià)值在200元以上的家用電器”，在“不保財(cái)產(chǎn)”條款中，并沒有列出太陽能熱水器這一項(xiàng)。

點(diǎn)評：保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者簽訂的家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，乍一看明細(xì)合理，深究起來能發(fā)現(xiàn)存在不少問題。普通消費(fèi)者因缺乏專業(yè)知識難以發(fā)現(xiàn)，等到遇到實(shí)際問題了再找保險(xiǎn)公司為時(shí)已晚。

日前，保險(xiǎn)公司在為消費(fèi)者辦理家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)時(shí)，對家庭財(cái)產(chǎn)的定義確實(shí)存在一些約定，在擬訂合同條款時(shí)，有的會(huì)在合同中約定為“室內(nèi)”，并載明詳細(xì)地址，一般存放在室外(包括陽臺(tái))的物品都不保。消費(fèi)者在簽合同時(shí)，要對存放于房頂、陽臺(tái)等地點(diǎn)的可能引起爭泌的財(cái)物進(jìn)行特別約定，嚴(yán)格數(shù)據(jù)合同執(zhí)行，以免權(quán)益受到侵害。