修補基本藥物制度

財政補償能否到位，對基本藥物制度能否順利實施至關重要

《財經》記者 翁仕友

作為新醫改的重要內容之一，基本藥物制度改革已有明顯突破。

據衛生部新聞辦介紹，截至2010年2月底，全國31個省份共在1020個縣實施基本藥物制度，占全國總數的35.7%，涉及政府辦基層醫療衛生機構1.8萬個，占全國總數的38.7%。

這意味著，在推遲兩個多月后，新醫改中關于醫藥領域2009年度目標——在30%的政府舉辦基層醫療衛生機構實行國家基本藥物制度——已告完成。而2010年的任務力保完成60%的目標。

國家基本藥物制度是一項全新的制度，涉及生產、供應、使用、定價、報銷等環節。在該制度實施前，地方財政部門擔心對基層衛生機構的補償是個“無底洞”，同時認為這樣補償只會“養懶人”。補償不到位是其推行緩慢的主要原因。

2009年8月，國家基本藥物制度正式啟動，實施半年來，部分地區暴露出一系列新問題，部分全國人大代表、政協委員認為，國家基本藥物制度需要在實踐中調整、修補。

亟待修補

農工黨是一個以醫藥衛生界高中級知識分子為主的政黨，在今年兩會上，農工黨中央提交了一份《科學制定國家藥物政策迫在眉睫》的提案，這份提案直陳基本藥物制度實施以來暴露的問題。

價格問題首當其沖。在藥品零售終端(藥店、醫院)目前存在“只賣貴，不賣對”現象，同時出現了用精裝藥品替代簡裝藥品，推銷臨近過期藥品的現象。如“孕試紙”進價0.5元，售價5元;“奧美拉唑腸溶膠囊”定價3.2元，售價高達62元。

該提案還認為，國家降低基本藥物藥價，但普通人并無明顯切身感受。同時，零差率藥品銷售政策，使得基層衛生醫療機構醫護人員收入大幅下降，缺乏財政支持，基本藥物大面積推廣前景堪憂。

《財經》記者獲悉，目前在生產、供應、使用幾大環節中，問題最為集中的是供應和使用環節，這也是基本藥物制度進展緩慢的一個重要原因。

目前，衛生部至今尚未公布基本藥物采購、配送的配套文件，各地做法也是各不相同。

一位從事醫藥流通研究的學者告訴《財經》記者，政府對基本藥物定位不清，造成基本藥物的采購配送體系與非基本藥物并無太大區別。基本藥物制度有重蹈舊體系覆轍——“價格戰”“中標死”——的危險。

實行新制度后，由于以往多級分銷體系面臨改革，一些中小配送商擔憂無法獲得配送權而倒閉。此外，地方保護主義抬頭成為新的隱憂，一些地方甚至出現了“縣委書記決定誰去配送，誰不去配送”。

在使用環節，基層衛生服務機構，特別是社區衛生服務中心構成復雜，除政府舉辦外，還有企事業單位舉辦的、公立醫院的派生機構，此外還有少量的民營性質社區衛生機構。

更為棘手的是村衛生室，它們如何執行國家基本藥物制度亟待政策明確。由于目前村級衛生室多為私人所有，自負盈虧，按規定并不在基本藥物實施范圍內，也無法獲得財政補助。一旦零差率銷售基本藥物，村衛生室將無任何收入，只能被迫關門，基層衛生服務網絡將有“破網”的危險。

全國人大代表、河南通許縣大崗李鄉蘇劉莊村村醫馬文芳2月9日表示，建議國家對鄉村診所給予財政支持，解決鄉村醫生養老問題，否則鄉村醫生將后繼無人。

另一位來京參加“兩會”的政協委員則建議中央加大對中西部地區轉移支付，“把村衛生室包起來”。

據悉，對于這個新醫改方案忽視的問題，衛生部藥政司已經開始關注，正著手研究解決。

目錄多少

對基本藥物目錄的爭論，主要圍繞目錄數量的多寡。

《國家基本藥物目錄》(2009版)共有藥品307種，按規定，各省級政府有權增補部分藥品進入目錄。據了解，除少數欠發達地區不做增補外，絕大多數省份都有增補計劃，其中增補最多是江蘇省，該省增補了292種，使得該省基本藥物達599種。

在此前調查中，一些基層醫療機構負責人反映307種藥品不能滿足老百姓用藥需求，應當增補一定數量藥品。然而增補多少，卻是兩難抉擇。

增補越多，老百姓越受益，因為報銷的范圍擴大，報銷比重提高。然而這要求政府有雄厚財力作為后盾，否則，地方財政將背負巨大的“債務包袱”。此外，增補太多，可替代藥品增加，有可能出現排斥國家基本藥物的局面。

華中科技大學基本醫療保險研究中心副主任姚嵐向《財經》記者表示，考慮到各省情況不同，國家在推行基本藥物制度時開了增補這個口，對于醫療機構來說有利可圖。

北京一家二級甲等醫院院長介紹說，為完成衛生部門對基本藥物銷售額的考核，醫療機構可以偏重其中的幾種藥，而使大部分國家基本藥物閑置。這也不妨礙醫生拿“回扣”的可能。

此外，老百姓會不會熱衷基本藥物還取決于用藥習慣。北京普祥醫院院長閻衡秋告訴《財經》記者，零差價藥品使用習慣看似取決于老百姓，實際上取決于大醫院。好藥必貴，堅持用貴藥的習慣也一時難以改變。

補償之難

“總體上補償沒有到位，這是目前存在比較大的一個問題。” 華中科技大學基本醫療保險研究中心副主任姚嵐教授說。

按照國家規定，允許在藥品進價基礎上加成15%銷售，以往基層社區衛生服務機構的運轉主要靠藥品的加成來維持。然而，實際上藥品的加成早已突破15%的限制，有的加成50%，有的甚至達到80%。

一旦只按照15%補貼，絕大多數機構將面臨倒閉。如果多補，又沒有依據。據了解，各地在基本藥物補償上，衛生部門與財政部門有分歧，財政部門認為這樣的補償將是“無底洞”，財政壓力大。

姚嵐認為，社區衛生服務中心的公益性質和本身的經營行為有矛盾，要解決這個矛盾最好的辦法是把全部收入上繳給政府，支出由政府負責，即推行“收支兩條線”管理。

和全國其他試點地區不同，北京市在推行藥品零差率銷售時，設計人員考核方案極為特殊，人員基本工資占70%，績效工資占30%，作為一項民心工程，決策層意圖力求穩定。但是“最后人員工作效率出現了一些問題”。

財政補償能否到位，是基本藥物制度能否順利實施的關鍵。而在補償到位后，在基層衛生機構公益性與效率性之間如何平衡，又將決定這項制度能走多遠。