糖尿病友 如何選擇胰島素治療方案？

隨著糖尿病教育的普及，越來越多的糖尿病患者開始接受胰島素治療，隨之而來的問題是：怎樣合理選擇胰島素的治療方案？因為只有科學合理地使用胰島素，才能達到降低血糖、減少并發癥發生、提高生活質量、延長生存壽命的治療目標。

人體的胰島素分泌可分為兩個部分：基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎胰島素分泌是小劑量、連續性分泌，其作用是維持正常的空腹血糖；餐時胰島素分泌是由進餐誘發的、短時大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖的升高。

最合理的胰島素治療方案應盡可能模仿生理性胰島素分泌模式。在臨床治療中，通常是用中效胰島素（或長效人胰島素類似物）補充“基礎胰島素”之不足；用短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）補充“餐時胰島素”之不足。一般說來，“基礎胰島素”的劑量通常是根據空腹血糖水平來調整；而“餐時胰島素”的劑量主要是根據餐后2小時的血糖來進行調整，同時還要結合患者的飲食及運動情況，有時為了避免低血糖的發生，還要將下一餐前的血糖值也考慮在內。

胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使糖尿病患者的血糖恢復穩定。對那些雖殘存部分胰島功能，但已出現胰島素分泌不足的患者，應采用“補充治療”方案；而對那些胰島功能完全喪失的患者，則應采取“替代治療”方案。下面就這兩大類胰島素治療方案作一簡介。

“補充治療”方案

所謂“補充治療方案”（又稱“聯合治療方案”）是指在口服降糖藥的基礎上，聯合應用胰島素。該方案適用于尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。臨床常用的此類方案有：

1.白天口服降糖藥 + 睡前注射中效胰島素（NPH）

點評：睡前注射中效胰島素，注射后6～10小時是起效的高峰時段，故可有效地對抗“黎明現象”，使整個夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，并進一步加強白天口服降糖藥的作用，進而使病人全天的血糖得到良好控制。缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時，可能使得部分病人午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

2.白天口服降糖藥 + 睡前注射長效人胰島素類似物（甘精胰島素）

點評：甘精胰島素的療效可維持24小時，只需每日定時注射一次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由于其作用平穩、無藥物吸收峰值，因此不容易發生低血糖。這也是目前最理想的“補充治療”方案。

“替代治療”方案

所謂“替代治療方案”（又稱“胰島素強化治療方案”）是指停用胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病人以及胰島功能較差的晚期2型糖尿病人。不僅如此，目前國內外許多學者主張對初診的早期2型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島細胞，改善和修復胰島功能。臨床常用的替代治療方案有：

1.早、晚餐前注射預混胰島素（或預混人胰島素類似物）

點評：該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故病人治療依從性較好。缺點是：①在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時對血糖控制會出現“顧此失彼”的情況；②該方案往往對午餐后血糖控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥（如拜唐平）；③該方案對有些病人的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。

2.三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+睡前注射中效胰島素（NPH）

點評：這種“三短一中”的方案比前面2次/天的注射方案更接近于生理狀態下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優于前者。缺點是：對胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。

3.三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+ 每天一次注射長效人胰島素類似物

點評：該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無論在全天血糖控制還是治療安全性方面均優于頭兩種“替代治療”方案，尤其是“三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長效人胰島素類似物”的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的胰島素強化治療最佳方案。

4.胰島素泵治療（即持續皮下胰島素輸注，CSII）

點評：是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動較大的“脆性糖尿病”患者。缺點是價格及費用較高。

總之，上面每種治療方案均有其優點和局限性，具體選擇哪種治療方案，要因人而異，全面考慮每個患者的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、并發癥等等，決不能不加分析就隨便應用于患者。另外，當患者應用一種方案以后，所使用的胰島素劑量比較大且效果不佳時，應分析其原因，及時更改治療方案，以取得最佳的治療效果。

溫馨提示

在替代治療時，基礎胰島素的用量一定要充足（大約應占全天總劑量的30%～50%），這樣才能保證將空腹及餐前血糖控制在理想水平，從而為控制餐后乃至全天血糖打下良好的基礎。