爭議性保險條款惹糾紛

在記者的采訪中，經(jīng)常遇到這樣的情況，由于保險合同如天書一般的條款對普通客戶來說實在太難懂了。記者在此刊發(fā)兩個案例。希望引起一些思考和討論。

保險合同復(fù)效惹爭議

客戶資料王某46歲其他行業(yè)1200元／月

保險種類壽險

案情介紹：

王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務(wù)，此保險合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。

1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。

案例分析：

這是一起圍繞復(fù)效合同效力是以合同成立日，還是以復(fù)效日作為起算日的保險糾紛案件。

自殺條款和復(fù)效條款是人壽保險單中常見的條款。根據(jù)我國(保險法>第六十五條的規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之曰起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。根據(jù)《保險法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達(dá)協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復(fù)(即復(fù)效)。那么，復(fù)效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復(fù)效日算起呢?對此，《保險法》并未作出明確規(guī)定。

本案中，當(dāng)事人雙方簽訂的是商業(yè)性保險合同，在不違背法律和社會公共利益的前提下就應(yīng)該以體現(xiàn)保險雙方的真實意思表示為準(zhǔn)，即應(yīng)以合同成立日為準(zhǔn)，這是因為：我國《保險法》第30條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人，被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。”根據(jù)這一規(guī)定，既然《保險法》和本寨中雙方簽訂的合同均未對復(fù)效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應(yīng)該認(rèn)為復(fù)效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維護(hù)被保險人和受益人的合法權(quán)益。

根據(jù)《合同法》的相關(guān)原理來分析，合同效力的“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。當(dāng)投保人與保險人達(dá)成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力恢復(fù)，所有原條款包括自殺條款在內(nèi)，在沒有特別約定的情況下，其效力應(yīng)該回溯到原始狀態(tài)(即合同成立之日)，因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。

本案中保險合同的自殺條款效力應(yīng)該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險公司應(yīng)按合同規(guī)定給付保險金與王某保險金受益人。

合同解釋中的分歧

客戶資料：錢某31歲

政府機關(guān)1500元／月

保險種類：壽險

案情介紹

家住屏山縣城的錢某沒有想到，保險合同中的一個“或”字，使他在向保險公司理賠時，遭到了拒絕，從而引發(fā)了一場官司。

現(xiàn)年31歲的錢某是屏山縣一名機關(guān)干部。2000年8月1日，錢某之妻李某經(jīng)屏山縣保險公司業(yè)務(wù)員介紹，為錢某買了一份終身壽險。雙方約定：被保險人為錢某，年保險費1320元，交費期限20年，基本保險金額2萬元；合同有效期內(nèi)，被保險人在合同生效(或復(fù)效)之日起180日后初次發(fā)生，并經(jīng)保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)確診患重大疾病，保險人則按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，合同同時規(guī)定，重大疾病包括癌癥。合同中對癌癥的釋義是癌癥是指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部“國標(biāo)疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

合同生效后，錢某之妻李某先后于2000年8月31日、2001年9月15日兩次向保險公司交納每期保險費1320元。

2002年8月，錢某感覺身體不適，遂到醫(yī)院作了檢查，被確診為患了“骨髓增生異常綜合征”(簡稱MDS)。醫(yī)生說，患了這種疾病身體極度虛弱，如果不及時治療，可能最終導(dǎo)致骨髓性白血病，也可能因自身免疫力下降而導(dǎo)致死亡。幸虧錢某發(fā)現(xiàn)得早，不過需要經(jīng)常服藥治療，才能控制病情繼續(xù)發(fā)展。錢某想到了妻子為自己投保的保險，但這種疾病是否屬于合同約定的重大疾病，是否能領(lǐng)到重大疾病保險金呢?為弄清這個問題，錢某去咨詢醫(yī)生。醫(yī)生告訴他，這種疾病就是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，實質(zhì)上就是癌癥。于是，8月20日，錢某向保險公司提出重大疾病理賠申請，要求保險公司支付4萬元保險金。令錢某意想不到的是，保險公司拒絕批準(zhǔn)他的理賠申請，理由是保險條款規(guī)定，癌癥是指組織細(xì)胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥。而錢某所患的MDS癥狀是自血球過少而不是過多，不屬癌癥中的“惡性白血球過多癥”，故保險公司不應(yīng)賠付。錢某隨即提出，保險條款對癌癥釋義時的用語為“或”，自己所患的MDS是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖然不符合釋義的后半部分，但卻符合前半部分，即“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤”，應(yīng)該歸類于重大疾病。但保險公司的工作人員卻堅持認(rèn)為，MDS應(yīng)同時符合釋義條款的前半部分和后半部分，才能構(gòu)成重大疾病。為弄清自己所患的MDS，錢某自費購置了許多醫(yī)學(xué)方面的書籍，書中均將MDS歸屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤項下。此后，錢某又多次和保險公司交涉，最后，保險公司終于同意給付錢某保險金4萬元。

但縣保險公司的上級公司卻以不符合重大疾病條件為由拒絕審批，致使錢某的理賠愿望再次落空。

自己明明患了重大疾病，而保險公司卻以種種理由推脫責(zé)任，無奈，錢某于2005年10月將保險公司告上法庭，要求被告支付保險賠償金4萬元及利息。

法院審理后認(rèn)為，原告之妻李某投保終身保險，以原告錢某為被保險入，被告表示接受，雙方意思表示真實，且不違背法律、法規(guī)規(guī)定，保險合同依法成立生效。根據(jù)保險合同約定，癌癥是指“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥……”該項條款系選擇性條款，符合其一即可。原告錢某所患MDS雖然白血球過少，但其提供的證據(jù)能夠證明MDS屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，而被告卻無相反證據(jù)證明MDS不屬于“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤”，而僅以白血球過少為由認(rèn)為不符合癌癥的條件，是對該項條款作出了并列性理解，顯屬不當(dāng)。因此，被告作為保險合同的實際履行方應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付基本保額2萬元兩倍的保險金額。本案中，原告于2002年8月20日向被告提出理賠申請，被告應(yīng)當(dāng)及時作出屬于保險事故的核定，并按保險法規(guī)定在與原告達(dá)成理賠協(xié)議十日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。因被告末及時履行該項義務(wù)，故應(yīng)自2002年8月31日起賠償原告的利息損失。依照《中華人民共和國保險法》第二十二條、第二十四條、第三十一條之規(guī)定，法院作出判決：被告保險公司于判決生效后十日內(nèi)賠付原告錢某保險金4萬元整，并按中國人民銀行同期貸款利率支付原告自2002年8月31日至保險金付清之日止的利息損失。

一審宣判后，原被告雙方均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。

專家解讀張長江(資深法律人士)

本案是一例較為典型的保險合同賠償金拒賠案，其爭議焦點為保險合同條款如何理解的問題。當(dāng)事人錢某與保險公司就保險合同中約定癌癥的范圍，在理解上發(fā)生了爭議，并引起了訴訟。根據(jù)《保險法》的規(guī)定，法院作出了有利于被保險人錢某的條款解釋是非常正確的。由于保險公司對保險合同條款的片面理解而拒絕支付保險賠償金的行為，給被保險人錢某造成了經(jīng)濟損失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。