醫療質量評價與監管的博弈分析和機制構建

摘要：理論分析表明，單靠經濟激勵難以避免醫療質量違規行為；監管機構的懲罰力度對服務機構具有威懾作用，醫療質量可以通過外部強力的質量監管得以保證。但是，只要醫療機構違規的概率不為零，無論監管機構采取何種措施進行監管，也難以完全消除質量違規問題。因此，要保證醫療質量，就必須在健全外部監督體系，形成外部監督壓力的同時，根據醫學模式和醫療服務需求的變化，科學界定醫療服務評價與監督的內容，強化行業自律和內部監督，形成促使醫療機構自我管理與外部有效監督有機配合的組織體系和有效機制。

關鍵詞：醫療；服務質量；評價；監管；機制

中圖分類號：F721文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2008）011-0122-02

一、醫療質量監管的必要性及其實施條件分析[1~2]

假設醫療服務質量監管博弈中有兩個參與人：醫療服務質量監管機構A和醫療服務機構B。A與B之間不存在合謀，即

監管機構是道德高尚的公共利益代表，從不接受被監管醫療機構的賄賂等違法違規行為，同時監管機構又是具有較強監管能力與監管技術的監管者，只要醫療服務質量出現問題就能查出。A的策略選擇是對醫療服務質量進行監控或不監控；B的策略選擇是不履行質量標準要求和履行質量標準要求。假設二者都不知道對方的具體策略選擇，而只知道對方策略選擇的概率。這里，我們假設A以概率а選擇質量監控策略，則不進行質量監控的概率為1-а；假設B選擇不履行質量要求策略的概率為β，則其選擇履行質量要求策略的概率為1-β。監管機構監督的固定成本為C，若違約收益為Y，懲罰系數為R，政府轉移即補償額為T。

根據以上基本假設，在完全信息純策略博弈且沒有串謀的情況下，各自的得益用矩陣表示（見下表）。

由矩陣可知，如果監管機構的監管能發揮實際作用，就必須滿足：RY-T-C-Y≥-Y-T（1）

即監督成本必須小于罰款收入RY。只有滿足這個條件，對于監管機構來說，實施質量監督才有意義。但根據嚴格下策剔除法可見，該博弈沒有純策略納什均衡。為此，我們只能按照混合策略博弈對模型進行求解。

根據以上的假設及給出的得益矩陣，博弈雙方各自的期望得益是：

EπA＝α[β(RY-T-C-Y)-(1-β)(T+C)]-(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （2）

EπB＝α[β(T+Y-RY)+(1-β)T]+(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （3）

令аＥπA /аα=0和аＥπB /аβ=0分別得出：

β*=C/RY；α*=1/R（4）

則該混合策略博弈的納什均衡為：

[α*，β*]=[1/R，C/RY] （5）

通過上述分析可以得出以下幾點結論：

1.由β*=C/RY可知：（1）醫療機構不履行質量標準要求的概率與政府轉移支付T無關，即與服務補償額度大小無關。這說明，單靠經濟激勵難以完全消除質量違規行為。因此，無論監管機構或費用支付者按照何種支付機制支付醫療服務費用，都還必須加強而不能放松對醫療服務質量的監控。（2）醫療服務機構不履行質量標準要求的違約概率與監管機構的監控成本成正比關系。說明在監控成本較高的情況下，醫療機構存在僥幸心理，以為監管部門會降低監管概率，從而會強化違規意愿，提高違規概率。因此，監管機構必須降低監管實施的成本、提高監管效率和監管透明度。（3）醫療機構的違約概率與懲罰系數成反比關系，說明懲罰力度對于服務機構具有威懾作用，醫療服務質量必須由強力的質量監管才能得以保證。

2.根據α*=1/R可知，監管機構的監控概率只與懲罰力度有關，并與懲罰力度成反比關系。監管機構加大懲罰力度，醫療機構所承擔不履行質量標準要求的違規風險就越大，就會降低這種違規的概率。同樣說明嚴厲的懲處對于醫療服務提供者而言是具有威懾作用的。

3.根據博弈均衡點[α*，β*]=[1/R，C/RY]可知，不論監管機構采取何種懲罰措施，即使盡力降低監控成本，提高監控效率，但只要服務機構違約的概率不為零，也不能完全克服醫療機構的違約行為。

二、醫療服務質量評價與監管的內容

1.三級醫療服務質量[3]。三級醫療服務質量主要涉及三個方面的內容：一是醫療基礎質量，主要包括醫院硬件設施、醫療質量管理體系和醫療服務質量。醫院硬件設施評估的內容包括醫院人員素質、學科建設、設備配置、服務設施等項目；二是醫療流程質量，主要包括診療流程質量、醫技流程質量、醫院感染控制流程。診療流程質量是醫療服務質量評估的核心內容，以規范診療程序和評價診療效率為重點，主要評估醫院診療過程中的住院流程質量、門診流程質量、急診流程質量、護理流程質量等。三是醫療終末質量，主要包括總體終末質量、病例終末質量、預防保健工作質量和單病種管理質量。總體終末質量反映醫院的醫療管理和醫療服務效果，是評價醫院醫療服務質量的重要因素。評估內容包括管理質量、診斷質量、治療質量、護理質量、服務質量、工作效率和綜合效益等。病例終末質量評估是按每個病例的嚴重程度、疾病轉歸、診療水平等項目，分別對疾病的診療質量進行分級評價和對病例書寫規范的質量進行評價，具體客觀地反映終末醫療服務質量的實際情況。預防保健工作質量是醫院工作質量的一部分，對醫院預防保健工作的評估主要重視考核工作效果。評估內容有社區健康服務、兒童保健、婦女保健、慢性病管理、健康教育和防保信息化管理等。單病種管理質量是國際上醫療服務質量控制的發展方向，質量控制的項目為治愈好轉率、初診與確診符合率、平均確診天數、平均住院天數及平均住院費用等。

2.顧客滿意度指數模型。從患者、社會及醫療服務機構效益的角度，“顧客滿意度”已經成為當代醫療服務質量評價的核心。因此，以顧客滿意度為核心來構建醫療服務質量評價的指標體系是建立現代醫療服務質量評價與監督機制的關鍵。

最著名的顧客滿意度指數模型有三個：一是瑞典的國家顧客滿意晴雨表SCSB( Sweden Customer Satisfaction Beter)。這是世界上第一個從國家角度來監測各行業和主要企業的顧客滿意水平的指標。二是美國的顧客滿意指數ACSI (American Customer Satisfaction Index )；三是歐洲顧客滿意指數ECSI ( European Customer Satisfaction Index)。其中ACSI是應用最好并被其他國家廣泛借鑒的指數模型。

ACSI是由多個結構變量構成的因果關系模型，其數量關系通過多個方程的計量經濟學模型進行估計。在基本的顧客滿意度模型中，共選擇了6個結構變量（感知質量、預期質量、感知價值、顧客滿意度、顧客抱怨、顧客忠誠。如圖1所示），都為隱變量(latent variables)，而且每個結構變量包含1個或多個觀察變量。其中顧客滿意度是最終要求的目標變量，感知質量、感知價值和顧客期望是原因變量，而顧客忠誠度和顧客抱怨則是顧客滿意與否的結果變量[4]。

三、醫療服務質量評價與監管的組織體系與制度機制

在明確了醫療服務質量評價內容（指標體系）后，醫療服務質量評價與監督的另一個重要問題就是如何形成有效的監督和監管組織體系及其制度機制。

一是要有質量信息檢查和收集的渠道，能夠較為準確而完備地收集醫院內部所有醫療服務質量信息。

二是要有醫療質量信息發布機制。如建立質控網站，以開設電子公告板(BBS) 形式的醫療質量論壇， 為醫務人員提供在網上交流醫療質量信息的討論平臺， 并有利于質控機構實時收集來自醫院內外各層面反饋的信息。

三是要有醫療質量信息反饋機制。如定期召開傳媒和社會監督員座談會， 反饋社會對醫療質量方面的意見建議。定期開展門診及住院病員的問卷調查或組織召開病人或病人家屬的座談會， 認真分析和評價病人滿意度的調查結果， 及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。

四是建立病人投訴制度，及時了解患者的不滿意的原因及醫療質量瑕疵所在，并責成或敦促醫療機構及時改正。

參考文獻：

[1] 張維迎.博弈論與信息經濟學[M].上海:上海三聯書店，上海人民出版社，2004:58-66.

[2] 謝識予.經濟博弈論[M].上海:復旦大學出版社，2002:87-92.

[3] 任真年.現代醫院醫療質量管理[M].北京:人民軍醫出版社，2001:72-74.

[4] Fomell， C. Customer satisfaction and shareholder value， Fourth World Congress for Total Quality Management， shell field， June 1999:28-30.

[責任編輯陳麗敏]