ICU護士道德困境影響因素的范圍綜述

武寧 張紅梅 賀春艷

(河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 1.心理醫學科 2.護理部,河南 鄭州 450003)

道德困境是指個人采取符合道德的行為卻被環境限制無法執行時，產生的負性心理體驗[1]。ICU護士由于其護理的患者病情危重，治療手段復雜，所面臨的道德考驗情境多，已成為道德困境的高危人群[2]。道德困境會加重護士的職業倦怠感，導致工作滿意度下降、離職率增加。關注ICU護士的道德困境并采取有效干預，有利于提升ICU護士幸福感、保持重癥護理隊伍穩定[3-4]。但目前國內尚未有針對ICU護士道德困境的干預研究，主要原因在于對ICU護士道德困境影響因素沒有系統的認識。范圍綜述(Scoping review)是基于循證實踐理念的證據總結方法，是一種快速描繪某一知識領域研究進展，對現有研究進行知識匯總并了解其不足之處的方法[5]。本研究遵循 Arksey[6]提出的范圍綜述的報告框架，對ICU護士道德困境影響因素的相關文獻進行匯總、分析，旨在系統回顧其影響因素，為ICU護士道德困境干預研究的構建提供依據。

1 資料與方法

1.1確定研究問題 在國內外ICU護士道德困境的影響因素是什么。

1.2確定相關研究 文獻檢索步驟：(1)明確檢索要求：檢索課題為國內外ICU護士道德困境的影響因素，檢索年限均為各數據庫建庫至2020年12月。為保證查全，未限制文獻類型、文種。(2)選擇檢索工具：采用計算機檢索國內外數據庫，英文數據庫包括Cochrane圖書館、PubMed、Medline、Web of Science及Science Direct，中文數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data) 及維普中文科技期刊數據庫(VIP)。(3)確定檢索途徑：采用主題詞途徑、關鍵詞途徑作為檢索途徑。(4)制定檢索式，檢索文獻：采用布爾運算符AND和OR組配檢索詞，以(ICU護士 OR 重癥監護室護士)AND(道德困境 OR 道德困擾)為中文檢索式，以(ICU nurse OR nurse in ICU OR critical care nurses)AND(moral distress OR moral dilemma)為英文檢索式，采用主題詞和自由詞結合的方法檢索文獻。

1.3文獻篩選

1.3.1納入標準 (1)研究對象為ICU中直接為患者提供護理照護的注冊護士。(2)主要結局指標為道德困境得分。(3)納入有原始數據分析的一次文獻。

1.3.2排除標準 (1)研究對象為ICU醫務人員，分析時未分別研究醫生和護士的研究。(2)非中文、英文報道的文獻。(3)質量低、重復報道、報道信息少及數據描述不詳的文獻。

1.4文獻篩選與資料處理 由2名研究者對檢索的文獻格按照納排標準進行篩選，首先閱讀題目和摘要進行初篩，對可能符合納入標準的文獻進一步查閱全文，如遇到分歧，進行討論。建立數據提取表，對最終納入的文獻進行標準化的數據提取，包括作者信息、研究的出處(開展地點、發表期刊及發表年限)、樣本量、研究工具、道德困境的影響因素、研究局限。

2 結果

初始檢索文獻1 235篇，去除重復文獻后余989篇，閱讀題目及摘要去除不相關文獻后余53篇，閱讀全文后去除研究對象不符、研究類型不符、結局指標不明、研究數據不完整文獻45篇，最終納入7篇文獻[7-13]，具體文獻情況，見表1。納入的7篇文獻中，外文文獻占5篇，中文文獻占2篇，總樣本量為2 696例，發表時間為 2013年-2020年，2019年及以后發表的文獻占 71%(5篇)。

表1 ICU護士道德困境影響因素相關研究文獻匯總

續表1 ICU護士道德困境影響因素相關研究文獻匯總

3 討論

3.1道德困境的測量工具 納入文獻的研究工具中，對于ICU護士道德困境的測量多采用道德困境量表(Moral distress scale，MDS)[7-8,10-13]。MDS信效度良好，是目前國內外絕大多數道德困境研究所選取的工具[14-15]。該工具由Corley[16]于2001年編制，由38個條目組成，按0～6級評分，每個條目均用于測量護士道德困境發生頻率和造成困擾程度。后經Hamric等[15]改良，將其精簡為21個條目，計分方法按0～4級評分，形成MDS修訂版。2012年國內學者孫霞[14]在Hamric的基礎上編譯中文版，并根據我國國情增加了第22條“遵照家屬要求，對臨終或癌癥患者隱瞞病情”。納入研究中，Ganz等[13]由于研究時間較早，采用的是Corley的MDS版本，4項研究[7-8，10-12]采用的是Hamric的MDS修訂版，僅Wolf等[9]的研究采用的道德困境溫度計(Moral distress thermometer,MDT)[17]。MDT是一種視覺模擬評分工具,從0～10分,0分代表沒有道德困境，10分代表道德困境嚴重，在目前的研究中應用較少，其信效度也有待進一步研究。2019年，Elizabeth等[18]在Hamric的MDS修訂版上進一步改良，擴大研究人群及樣本來源，形成了道德困境醫務人員版(Moral distress for healthcare professionals,MMD-HP), 該量表較之前版本對道德困境的形成進行了更廣泛的原因分析，是今后ICU護士道德困境研究可采納的最新工具。

3.2ICU護士道德困境的影響因素

3.2.1一般情況影響因素

3.2.1.1年齡 納入文獻中，2篇研究[8,13]顯示ICU護士道德困境與年齡有關，但結論卻不同。國內研究[8]顯示，年齡大的ICU 護士經歷道德困境水平較高，該研究者分析原因可能為這類護士臨床工作經驗豐富，易于識別出臨床不合理的醫療護理措施，價值沖突時導致了道德困境的產生。而國外研究[13]顯示，ICU護士年齡越大，道德困境嚴重程度越低，該研究者未分析具體的原因。兩篇文獻結論的差異可能與國家文化背景、年齡變量的數據特征不同等因素有關，年齡對于ICU護士道德困境的影響存在爭議，有必要開展更為嚴謹的前瞻性隊列研究，探討年齡對ICU護士道德困境的影響。

3.2.1.2職稱 納入文獻中，1篇研究[8]顯示職稱高的ICU 護士其道德困境得分較高，其他文獻均未將護士職稱作為研究因素。在國內以普通科室護士為調查對象的研究中，結論與該研究結論一致[19]。這主要與職稱高的ICU 護士在臨床護理實踐中承擔了較多的責任，在較多現實情況下，因無法最好地維護患者權益或是患者的治療效果差強人意而發生道德困境。因此，對于ICU高職稱護士，可定期進行針對性的心理疏導，疏解其個人責任感與現實情況的矛盾。值得注意的是，ICU護士與普通科室護士的工作性質、工作內容等有所區別，不論其職稱高低，其經歷道德困境場景的頻率和道德困擾的程度均比普通科室護士高[20]。因此，護理管理者不應僅關注高職稱ICU護士的道德困境現狀，對于低職稱的ICU護士也要充分關注，雖然目前他們的道德困境的得分較低，但由于其社會支持及心理抗壓水平較低，道德困境對他們的心理、工作的影響程度更為嚴重。

3.2.1.3ICU工作年限 納入文獻中，共有5篇研究[7-8,11-13]顯示ICU工作年限與道德困境相關，且工作年限越長，道德困境程度越嚴重。Asayesh等[11]的研究中，工作年限大于4年的ICU護士道德困境得分大幅度高于工作年限在4年內的護士。國內學者[8]的研究中，工作年限6年以內的ICU護士道德困境得分差異不大，而超過6年，道德困境得分大大增高。不論是以4年、還是以6年作為道德困境得分顯著增高的臨界點，2項研究均證實了隨著工作經驗的積累，ICU護士在面對工作時更易遭受道德困境的困擾。此現象可以用漸強效應來解釋，重復的道德困境經歷導致道德困境基線和道德殘留的增高，從而逐步增加其道德困境水平[21-22]。今后研究可根據道德困境大幅變化的工作年限臨界值，在該工作年限內重點開展道德困境干預。

3.2.2其他影響因素

3.2.2.1職業緊張 職業緊張指在某種職業狀態下，客觀需求和主觀反映之間失衡而出現的生理變化和心理壓力，以及由于無法滿足需求而引起相應的功能性紊亂[23]。ICU護士因長期處于高強度工作環境下，身心狀態難免會受到影響，從而易發生職業緊張[24]。Dodek等[10]的研究發現職業緊張與道德困境相關，低工作自主度及社會支持度、多方面的心理應激源以及高強度的心理壓力，導致ICU護士更易發生道德困境，尤其是經常出現認知偏見的組織環境。護理管理者應創造健康、開放的工作環境，給予更多的組織支持，重視職業緊張應對方式的培訓，減輕ICU護士工作場所壓力，從而降低其道德困境水平[25-26]。

3.2.2.2姑息照護能力 姑息照護被認為是ICU日常工作的重要組成部分，許多重癥護理協會倡導應注重為ICU患者提供姑息照護，減輕患者痛苦，提高患者及家屬的生活質量[27-28]。然而，納入文獻中的調查[9]顯示，約有50%ICU護士認為他們在日常工作中，很少或幾乎不使用姑息照護，這類人員的道德困境得分較經常使用姑息照護的人員高，且那些認為幾乎從不使用姑息照護的護士的道德困境得分最高。ICU護士對姑息照護的認知與實踐不夠，阻礙了姑息照護在ICU的廣泛開展，導致其更易發生道德困境。因此，護理管理者應加強對ICU護士姑息照護的培訓，在她們更多應用姑息照護時，既幫助了患者，又減輕了自我的心理壓力。

3.2.2.3無效護理 納入文獻中，Asayes等[11]的研究顯示72.7%的ICU護士無效護理的頻率及嚴重程度處于中等水平以上，且logistic回歸結果表明，無效護理與道德困境顯著相關。無效護理的實施和持續是護士道德困境發生與加重的主要原因[29-30]。ICU收治一些治愈概率低的患者,ICU護士在對其進行各項侵入性操作及護理時, 目睹了這些措施不但無治療效果, 反而會加重患者的痛苦, 此時他們就會經歷較嚴重的無力感和痛苦[31]。在臨床管理工作中，管理者應及時識別無效護理的臨床情境，關注ICU護士的道德困擾，組織開展案例回顧，幫助ICU護士從中尋找意義，削弱其無力感及絕望感，培養道德彈性能力[32]。

3.2.2.4結構性授權 結構性授權是在架構、領導、管理及政策等組織層面上對個體所提供的一系列促進職業發展所需的支持、資源、信息、機會和職權等，能提高護士的核心能力與主人翁意識[33-34]。納入文獻中，Ganz等[13]對以色列291名ICU護士的調查研究發現，結構性授權與道德困境的頻率相關。當ICU護士在組織中擁有更多的話語權，能為病人發聲時，將會減少道德困境的發生。管理者充分理解和重視結構性授權，并將其作為理論基礎，在結構授權理論的指導下開展對ICU護士道德困境的干預。

3.2.2.5醫院倫理氛圍 醫院倫理氛圍是醫院護士在工作中對所面臨倫理問題的感知，影響護士對倫理問題的態度和處理方式[35]。納入文獻中，張敏等[7]的研究顯示，醫院倫理氛圍與道德困境相關，其中醫院倫理氛圍中的與醫生的關系以及與管理者的關系維度是道德困境的主要影響因素。醫護雙方對患者的關注點不同，因此進行治療決策時雙方易發生價值沖突。當醫護關系不和諧時，護士難以將自己對于患者治療的最佳建議向醫生傳達，導致護理服務質量下降，從而易發生道德困境[36]。管理者需重視營造倫良好的倫理氛圍，鼓勵護士在遇到道德問題時與醫生及上級加強溝通，并給予護士更多的理解和幫助，引導其采取積極的工作行為，使護士感知組織的重視，從而減少道德困境的影響[37]。

3.3研究的局限性 從目前的文獻可以得出，大多數文獻都是選取某個地區或某個醫院的ICU護士進行調查，樣本的代表性弱，缺乏大樣本、多中心的調查。在研究方法上，國內外關于ICU護士道德困境的影響因素研究均為橫斷面調查，僅測量單一時間點的道德困境。而道德困境是一種心理困擾，對不同時間點道德困境各個影響因素間的相互關系推斷度可能有限，如若今后要開展干預，須探索其形成的具體因果機制，為干預措施的制定提供理論框架。

綜上所述，國內外ICU護士的道德困境問題普遍存在，受諸多復雜因素影響， 而大多數ICU護士不知如何預防及應對。本文通過范圍綜述的方法對影響ICU護士道德困境的影響因素進行總結，從而能夠為ICU護士道德困境干預研究的構建提供依據。今后研究應在時間和人力、物力等條件允許的前提下，進行多中心、大樣本的研究，以發現我國多樣文化背景下ICU護士道德困境的共性問題?？刹捎每v向調查的方式來追蹤，探索各影響因素與道德困境形成之間的因果關系，進一步驗證道德困境的具體形成機制，為干預措施的制定提供理論框架，以減少道德困境的發生，從而提升ICU護士幸福感，維護護理隊伍的穩定。