小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴糾正ＤＫＡ

病例簡介：

患者王先生，54歲，糖尿病病程10年，因停用口服降糖藥三天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識障礙而入院診治。

實驗實檢查：尿糖（++++），尿酮（+++），尿PH：7.2。血糖23.6mmol/L，血鉀4.6mmol/L，血鈉110mmol/L，血氯11.5mmol/L，二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L。

結(jié)合病史及檢查診斷為：糖尿病酮癥酸中毒。

病例解析

治療方案：確定診斷后立即建立兩條靜脈通道補液，一條是快速補液，另一條是持續(xù)輸注胰島素。補液是搶救糖尿病酮癥酸中毒極其關(guān)鍵的措施。補液總量可按體重10%估計，通常用生理鹽水，在開始2小時內(nèi)輸入1000～2000ml，以便快速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況，必要時根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。胰島素治療用小劑量治療方案，即每小時每公斤體重0.1U，重癥者加用首次負(fù)荷劑量，靜注諾和靈R10U。治療過程中每1～2h監(jiān)測血糖、血鉀、血鈉、血酮等變化。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖液并加入諾和靈R（按每3～4g葡萄糖加1U胰島素計算）。當(dāng)血糖維持于11.1mmol/L，患者清醒準(zhǔn)備停用靜脈胰島素而進食前，可于三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N的強化治療方案。在治療過程中，若患者意識清醒，可鼓勵盡量多飲水。同時給予靜脈補鉀，當(dāng)尿量大于40ml/h，就可開始給予補鉀。慎重使用堿性藥物，當(dāng)PH＜7.1時，可給予5%碳酸氫鈉84ml，用注射液稀釋成1.25%的溶液靜脈滴注。如有感染可應(yīng)用抗菌素。

治療結(jié)果：患者血糖、血鉀、血氯、血酮等恢復(fù)正常，尿酮消失。未發(fā)生嚴(yán)重低血鉀及低血糖反應(yīng)，患者痊愈出院。

病例啟示

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，是由于胰島素絕對或相對不足，以及拮抗胰島素的激素增多，使原有的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重，產(chǎn)生嚴(yán)重高血糖癥、脫水、高酮血癥及代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、死亡。故治療DKA須給予外源性胰島素來糾正糖和脂肪代謝紊亂。本病例應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴（每小時每公斤體重0.1單位）的治療方案，不但起到治療DKA的作用，而且不易發(fā)生低血糖和低血鉀反應(yīng)，腦水腫發(fā)生率低。當(dāng)DKA基本糾正，患者可以進食時，開始每日多次給予包括短效、中效胰島素的治療方案控制血糖。持續(xù)靜脈給予胰島素至進餐后1～2h以保證足夠的血漿胰島素水平。如果突然停止靜脈使用胰島素而同時皮下使用起效緩慢的胰島素制劑，易出現(xiàn)血糖波動。

糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)可多樣化，特別強調(diào)：①不明原因的昏迷或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，注意與急性腦血管病鑒別。②不明原因的惡心、嘔吐、腹痛，注意與急性胃腸炎或急腹癥鑒別。③不明原因的深大呼吸并帶有爛蘋果味時說明有較嚴(yán)重的酸中毒。