基于ｍａｌｍｑｕｉｓｔ指數方法的中國基本醫療保險動態效率分析

摘要：本文運用malmquist效率指數刻畫了我國基本醫療保險生產效率的動態變化，并通過對生產有效性的“效率進步”和“技術進步”的分解，得出效率動態變化的推動因素，指出醫療改革和創新，管理手段的提高對于基本醫療保險發展的深遠意義。

關鍵詞：malmquist指數、生產效率、DEA模型

生產效率的測度方法包括兩大類：一是參數法包括計量經濟學法和隨機邊界法。另一種是非參數法如數據包絡分析(DEA)。而Malmquist指數法，不僅可以分析不同時期決策單元的效率演化，而且可以更加詳細地了解提高綜合生產率的源泉，在國外，J.David Cummins，Sharon Tennyson，Mary A Weiss對美國壽險業的效率進行了研究，Mansor S A，Radam以馬來西亞保險企業為樣本對其生產率和效率的變化進行了研究。在國內學者中，陳璐和趙旭各自用malmquist指數研究過壽險和非壽險公司在不同時間段內內的動態效率。由于研究樣本和時間段的差異，各學者對保險企業效率和生產率研究的結論不盡一致。但是，把malmquist指數應用于基本醫療保險，研究其動態效率的文章還不多見。筆者認為，作為公共經濟范疇的基本醫療保險同樣要強調投入產出，只不過其產出指標不應該是商業利潤，資金結余，而應該是覆蓋率，賠付率這些具有公共利益性質的指標。本文試圖運用Malmquist指數法，根據2003～20066年中國基本醫療投入與產出的數據，估計出基本醫療保險的生產率增長及其構成的變化，以評價基本醫療保險近年來生產力水平及其變化趨勢。

一、基本模型與方法

Malmquist指數是由瑞典經濟學家和統計學家Sten Malmquist于1953年提出的，被廣泛應用于投入產出方面的分析，在效率的動態變化的研究領域被廣泛應用。

Malmquist生產力指數可將生產力成長分解為來自技術的進步與相對效率的改善。由于生產技術會隨時間演進而進步，且生產集合或市場也會因時間的改變而有所變化，因此若能對不同決策單元做跨期分析的模式，將能了解該決策單元在隨時間與市場的改變之際，其本身在生產集合中的相對效率地位，以尋求更積極的改善。

二、投入產出指標的設定和數據來源

醫療保險的投入產出比跟企業業務上的投入產出不一樣，企業考慮的是投入投了多少錢在廣告上面，市場份額收回多少，銷售值是多少，是追求微觀個體經濟利益最大化。而基本醫療保險是政府運作的一項公民福利，怎么來看它的效益呢?從公共經濟學角度看，基本醫療保險的目標是以有限的醫療資源為所有人提供最基本的醫療保障，即公平和有效地配置稀缺的醫療資源，尋求平等與經濟效率的恰當平衡，可以理解為“在平等中注入一些合理性，在效率中注入一些人道”。所以我們用覆蓋率來體現醫療保險的廣度，用賠付率來體現保障深度。站在政府的角度，為了實現這個目標，政府要首先投放一定量資金，本文用政府財政支出中的社會保障資金，衛生資金以及政府的隱形稅收來衡量政府投入。這些資金會發揮杠桿效應，帶動企業，個人的保險支出，從而搭建起基本醫療保險的大致框架。

基于以上原因，我們設定的投入指標是：

1.政府財政中的社會保障變量：各地區政府財政中的社會保障支出：該指標反映政府財政對社會保障投入的力度。發達國家這一比例一般在40%-55%，亞洲、歐洲、北美洲、大洋洲國家1996年的比例在30%左右，雖然社會保障除了基本醫療保險外，還包括工傷保險，失業保險等內容，但他們都對全民健康水平產生直接或者間接的影響，所以預期該指標體現正效應。

2.各地區人均政府隱形稅收補貼：稅收優惠政策的核心目的在于國家通過稅式支出，鼓勵和刺激健康保險需求和購買。從經濟學角度看講，稅收既具有替代效應，也有收入效應。如果政府對健康保險的供給方進行稅收補貼，降低供給方成本進而降低健康保險商品的價格，此時稅收產生的替代效應可以增加消費者的購買。如果政府直接對消費者進行稅收補貼，相當于增加了消費者的購買力，體現的是收入效應。本文中對稅收優惠政策效果的實證分析，其邏輯順序是：第一步，稅收補貼增加了家庭的健康保險需求，第二步，增加的健康保險需求進一步的提高了基本醫療保險的覆蓋率和醫療資源的利用率，第三步，醫療資源的利用率又會提高基本醫療保險的賠付率，提高了全民的福利。

3.政府財政中的衛生支出變量：改革開放后，從絕對水平上看，中國政府對衛生的支出總體上呈逐年增加的趨勢。1979-2004年，中國政府財政預算內對衛生的名義支出總量增長約31倍。但是，如果剔除通貨膨脹的影響之后，2004年比1979年實際增長約7倍，實際增長率為8。2%，要低于經濟增長的平均水平。從政府衛生支出占GDP的比重來看，1983年后至1995年，除了中間少數年份之外，這一比值一直處于下降的態勢，并在1995年達到歷史最低水平(0.66%)。1995年后，情況有所改觀，但是直到2004年，政府衛生支出占GDP的比重仍只有0。.95%，尚未超過1979年的水平。政府的衛生支出會帶來衛生資源總量的增加，促進醫療保險生產率的增長。

產出變量：

1.醫療保險覆蓋率：該項指標反映政府醫療保險制度的覆蓋面，理論上醫療保險覆蓋率應是100%。

2.醫療保險支付率：該項指標反映醫療保險機構承擔投保人的醫療費用比例。國際上承擔比例普遍在80%左右。

數據來源主要有：2003-2007年的《中國統計年鑒》、、《中國衛生年鑒》、《中國衛生統計年鑒》。

三、實證分析結果

本論文運用deap軟件計算了每一家保險公司全要素生產率逐年變化的情況。從表2和表3列出的2003～2006年基本醫療保險Malmquist生產率指數及其分解中，Malmquist指數被分解為EC和TC。EC為效率的進步，衡量了決策單位是否更靠近當期的生產前沿面進行生產，當EC>1時，表明決策單位的生產更接近生產前沿面，TC為技術的進步，代表兩個時期內生產前沿面的移動，這種效應表明了技術的創新。

表1給出了樣本省份2003～2006年的Malmquist生產力指數及其分解，Malmquist指數被分解為EC和TC，即效率變化和技術進步。三個時間區間的全要素生產率指數平均值分別為0.575、0.885、0.82反映了我國基本醫療保險生產力是在2005年上升后有一點下滑，整體效率是上升的。

進一步分析看，首先，樣本省份的生產力增長主要來源于效率進步。時間越往后，各省份的EC中大于1的值出現的越多。第一期只有7個省份，第二期變成13個省份，第三期20個，這反映了基本醫療保險生產力的提升是以運營效率的提升為主的，在1998年剛實行醫療保險之初，醫療保險基金在繳納與支出經常出現不平衡，醫療保險基金管理被挪用、醫療費用支付長時期滯后等，政府支持力度弱，醫療機構誘導需求嚴重，統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，起付標準較高，限額報銷范圍太大嚴重影響了醫療保險的效率改進。近幾年來政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的服務機構、藥店進行資格認定并允許參加職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低兼的費用提供比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標，實現了效率改進。

其次，技術進步一開始有提升，之后又下降。三個區間的平均值分別是0.637，0.903，0.768。說明近幾年基本醫療保險的創新力度不夠，雖然政府努力通過加強管理提高基本醫療保險的運營效率，并且確有成效。但是醫改的缺失導致保險人，被保險人和醫療提供者(醫院)之間存在的委托代理關系沒有得到很好解決。由政府財政投入和經營收入相結合，藥品收益和醫技收益共同核算的補償機制引發的過度用藥和過度檢查的弊端。另一方面，醫療資源提供者的長期單一的局面導致社區醫療服務機構難以取得合理利用，而一個健全的基本醫療體系不可能沒有社區醫療，其主要為居民提供基本醫療服務和預防、康復、保健、宣教、計劃生育。總之，醫改方案遲遲不能出爐和執行——這種制度性造成的浪費，降低了衛生資源利用的效率，進而影響到醫療保險的技術改進。

第二階段，我們把樣本省份按東西部分開，先來看全生產力指數在三個區間的平均值，東部地區是0.6048，0.9046，0.8545。總趨勢是上升，在2005年有小幅下滑。西部大開發地區是0.5469，0.8689，0.7895，絕對水平低于東部，但發展趨勢相同。再來分析生產力源泉。東部地區EC，TC，TFP的三年平均值分別是1.0135，0.7840，0.7880。西部地區EC，TC，TFP的三年平均值0.9783，0.7576，0.7351，可以看出無論是東部省份還是西部省份，帶動Malmquist生產力指數增加的不僅有“效率改善”的貢獻還有“技術進步”的貢獻，只不過效率改善明顯大于技術進步的作用。

同時，我們也要注意到東部地區生產力比西部地區生產力增長得更快。不管是效率的進步還是技術前沿面的移動都要快，這表明東部地區在基本醫療保險的運營和創新上已經領先一步。這當然和東部地區雄厚的經濟實力，優秀的人力資源密不可分。但我們要注意到某些個體，比如北京江蘇的效率進步反而低于云南，西藏這樣的省份。

四、結論

本文通過運用Malmquist指數對基本醫療保險2003～2006年的生產力動態變化進行了實證計算，并把生產力分解為效率變化和技術進步。結果表明，我國基本醫療保險的Malmquist生產力指數長期看是增長的，增長主要是由效率的改善實現的。從分地區的角度看，東部地區在基本醫療保險的運營和創新上已經領先一步。從可持續發展的視野看，提高我國基本醫療保險生產力，前提是要需要醫療改革來理順保險人，被保險人和醫院三方的關系，只有在此基礎上才能實現基本醫療的創新。

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[9]Mansor S A， Radam A. Productivity and efficiency performa.

(作者單位：南開大學風險管理與保險學系)

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