多病在身的老年人如何用藥？

某70歲高齡的女患者，5年前患急性心梗并發阿斯綜合征，搶救成功，目前健康狀況尚好。她同時患有糖尿病、高脂血癥、冠心病，曾患腦栓塞。對于這位同時患有多種疾病的老年人，如何才能做到科學合理的用藥呢？

上述病例中介紹的這位老人的情況，在臨床工作中極為常見。

早在1966年就有學者觀察到，一些高血壓患者胰島素水平高于正常人，隨后研究人員逐漸發現，2型糖尿病、高脂血癥、冠心病患者均有不同程度的高胰島素血癥，并且認識到胰島素抵抗以及由此引起的代償性高胰島素血癥是冠心病、糖尿病、高血壓病、高脂血癥的共同基礎。這位患者正因為患有糖尿病、高血壓病、高脂血癥才易患冠心病心梗。陳舊性心梗的基本治療方案近二十年來國際上開展了上百個大型臨床試驗，改變了心梗后二級預防的傳統觀念，提高了臨床醫療質量與水平。但對每個病人用什么藥、多大劑量，則要根據具體病人合并有哪些其他疾病進行具體分析。

心梗后2級預防的基本治療

阿司匹林：患者已用小劑量的阿司匹林，建議終身服用。英格蘭醫學雜志報道，長期接受抗血小板治療的患者，反復心肌梗死、腦血栓或血管性死亡的危險下降25%。無阿司匹林禁忌癥的心梗后病人，都應持續服用阿司匹林。

β受體阻滯劑：β受體阻滯劑在心梗后具有抗心律失常、防止猝死及防止再梗死的聯合效應。該患者曾有3次阿斯綜合征的發作，屬高危病人，應用β受體阻滯劑將是最大的得益者。但患者同時患有2型糖尿病，故選用β受體阻滯劑時只能選用高度選擇性β1受體阻滯劑，且劑量不可過大，因為大劑量的β受體阻滯劑可引起糖及脂質代謝紊亂。

血管緊張素轉換酶抑制劑：目前主張心梗后都應給予轉換酶抑制劑，特別是同時合并有糖尿病、高血壓病、高脂血癥的患者更應使用。除非有禁忌癥或不能耐受。可選用：卡托普利25～50mg、1日3次，苯那普利10mg、1日1次，培哚普利4mg、1日1次。

在使用轉換酶抑制劑過程中，如出現低血壓或低灌注時，應首先將利尿劑減量或停用；甚至可停用硝酸鹽制劑等。

以上只是心梗后2級預防的基本治療。對于這位病人，還應積極控制引起冠心病的危險因素，即同時治療合并的高

血壓病、糖尿病、高脂血癥。

伴有陳舊性心梗和糖尿病時，高血壓治療的特殊性

伴有陳舊性心梗的高血壓治療較特殊，因為治療中使用的β受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都有降血壓作用，相當一部分病人在治療陳舊性心梗時，血壓即可得到良好控制。只是同時合并有糖尿病時，患者舒張壓要求保持在80mmHg（10.67Kpa）以下。若用了β受體阻滯劑和轉換酶抑制劑血壓控制仍不滿意，則可加用長效鈣拮抗劑，如絡活喜等，和／或小劑量利尿劑。需強調的是不宜選用短效鈣拮抗劑。

2型糖尿病的治療關鍵是看效果，患者目前在使用達美康治療糖尿病，關鍵是要看治療效果，要使空腹血糖達到6.0mmol／L左右，餐后2小時血糖不超過10mmol／L，糖化血紅蛋白A1要≤10%。不能僅以尿糖陰性為糖尿病控制良好與否的指標。

Ⅳ型高脂血癥的治療方案患者的甘油三酯超過正常值的3倍以上，而總膽固醇只是正常的高限，據此分析可能患的是Ⅳ型高脂血癥。主要是體內脂蛋白脂酶（LPL）活性下降。Ⅳ型高脂血癥患者易患冠心病和糖尿病；反過來，血糖控制不好，甘油三酯會更高。因此，Ⅳ型高脂血癥伴有糖尿病者，首先要控制好血糖，若甘油三酯仍很高，可選用貝特類的降脂藥，這類藥主要作用是增強脂蛋白脂酶的活性，如：力平脂、諾衡、安妥明等都屬這類藥物，降低甘油三酯明顯，且有升高高密度脂蛋白、改善糖代謝、降低血尿酸的作用。但停藥后血脂很快升高，因此最好不要間斷使用。可根據血脂化驗情況，摸索最小的有效劑量。

心梗后2級預防不用Ⅰ類抗心律失常的藥物

值得指出的是，心梗后2級預防不要使用Ⅰ類抗心律失常的藥物，因為抗心律失常藥物阻斷鈉通道，可加劇心外膜下及內膜下心肌電生理的差別，使內膜下心肌更易受缺血損傷。