關注糖尿病腎病的防與治

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥，最新統計顯示，老年人并發糖尿病腎病的比率將近20%，而且隨著生活方式的改變，糖尿病腎病發病年齡出現了年輕化的趨勢。隨著糖尿病腎病病程的不斷惡化，病人伴隨的癥狀也越來越多，病情越來越重。那么，如何治療糖尿病腎病?糖尿病腎病患者如何有效防止病情惡化呢？

什么是糖尿病腎病？

糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發癥之一，糖尿病的慢性并發癥包括大血管病變、微血管病變和神經病變，糖尿病腎病就是微血管病變之一。2002年，中華醫學會組織的全國糖尿病慢性并發癥調查結果顯示，中國的糖尿病腎病患病率為33%，在西方國家，糖尿病腎病的發病率沒有這么嚴重。簡而言之，糖尿病腎病就是糖尿病患者長期控制不好，腎臟受到影響，腎功能下降。

糖尿病患者為什么容易發生腎臟病變呢？簡單地說就是代謝不好。糖尿病是造成糖尿病腎病的基本原因。首先是血糖控制不好，第二是血壓控制不好，第三是吸煙。如果糖尿病患者這三點都做不好肯定容易發生腎臟病變。糖尿病患者控制不好病情可以造成血糖高，從而引起血壓高，相反，血壓偏高也可引起血糖偏高，吸煙會引起血糖和血壓都高，這樣互相影響，給腎臟造成很大的負擔。

糖尿病腎病的高危人群

任何一種現代疾病都是遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果。比如兩位糖尿病患者病情控制得是一樣的，不見得患腎病的幾率也是一樣的。如果某位病友糖尿病病情控制得非常好，但最終還是得了糖尿病腎病，只能說他家族遺傳導致腎臟比較脆弱。反過來說，另一位病友病情控制得不是很好，但遺傳的腎臟比較堅強，最終也可能不會得糖尿病腎病。就一個人而言，肯定是糖尿病控制得好，發生腎病的幾率就小，如果糖尿病控制得不好，就容易發生糖尿病腎病。

除了遺傳因素之外，糖尿病腎病的發生還和病型有一定關系。由于1型糖尿病患者的血糖容易高，再就是1型糖尿病患者本身腎臟就容易發生病變，所以，1型糖尿病最后容易發展成糖尿病腎病。1型糖尿病患者的腎臟病變發生得比較早，病情比較重，往往危及病人健康和生命的是1型糖尿病。

2型糖尿病腎病的發生與病程關系非常大，像大血管病變、微血管病變和神經病變的發生都與病程關系密切。怎么樣讓糖尿病腎病的病程縮短呢？那就是晚一些得糖尿病，得了糖尿病之后積極控制，采取有效的治療措施，晚點得糖尿病腎病，就可以使病程短一些。

除了遺傳因素和病型以外，發生糖尿病腎病的其他危險因素還有以下幾點：

血壓 血壓高是發生糖尿病腎病非常重要的因素。比如兩個人都是糖尿病患者，一個人血壓高，而另外一個人不用吃降壓藥，血壓就正常，血壓正常的人就不容易得腎病。

血糖 血糖也是發生糖尿病腎病的一個因素。

年齡 年齡越大，病程越長，其他的基礎病變越多，就越容易造成糖尿病腎病。

性別 性別差別不是特別大，但有的報告指出，女性得糖尿病腎病的幾率更大一些，特別是妊娠，對腎臟有重大的考驗，妊娠者要注意預防糖尿病腎病。

糖尿病腎病的早期信號

糖尿病腎病沒有什么早期信號，如果忽視對糖尿病腎病的篩查，往往發現得糖尿病腎病的時候，病情已經很嚴重了。一般是發現尿里面有大量蛋白了，或者發現水腫了，才意識到是不是腎臟出現了問題，實際上，到這一時期糖尿病腎病已經進入比較晚的階段，而且完全治愈不可能了，所以，必須早一點兒發現糖尿病腎病。

在此，結合糖尿病腎病的分期，同時說一說各期的癥狀。糖尿病腎病可以分為五期：

第一期稱為增生高濾期。增生就是腎臟長得個大，高濾就是過濾得多。糖尿病腎病早期腎臟拼命工作使自己變得特別大，就是為了把糖排出去，因為負擔重，腎臟就變得很大，早期沒有任何癥狀。

第二期是臨床前期。實際上此期也查不出來糖尿病腎病，有的人血壓偶爾有點兒高，平常血壓又不高，這種血壓波動很難說是腎病引起的，如果此時做一個腎的活檢或穿刺，能發現腎臟已經有所改變，不過尿常規查不出來，臨床前期沒有什么表現。

第三期是早期腎病。開始有些比較固定的表現，一種表現就是血壓經常高，腎臟本身受血壓的影響，血壓高又影響腎臟，形成惡性循環。在查尿的時候可以發現尿里開始出現蛋白了。早期腎病是非常關鍵的一個時期，因為這個時期的腎病雖然沒有什么感覺，但是經過治療，腎臟疾病是完全可以逆轉的。腎病到了第四期和第五期就不能逆轉了。

特別提示：

腎病早期可以通過查尿蛋白來診斷。有的人一輩子也不查尿蛋白，有的人只是用試紙查尿糖，我個人認為，查不查尿糖無所謂，關鍵是要查尿蛋白，可以通過尿常規來檢查，這種蛋白是非常粗略的，往往早期腎病通過查尿常規查不出來，所以要查尿微量白蛋白，這是診斷早期腎病最重要的，也是最好的指標。一般建議半年或一年查一次尿微量白蛋白，如果進入第三期就要采取治療措施。第三期血壓是經常高的，不是偶爾高，這種血壓波動也反映腎臟病變的進展。這段時期血液里的廢物已經排不出去了，但是還在允許的范圍，比如我們可以排100%，現在只能排80%，此時查尿素氮、肌酐還看不出問題，但是腎臟能力已經下降了。

第四期是臨床腎病期。有大量的蛋白尿，隨時查，隨時有，而且量特別大，不管采取什么措施，這種蛋白尿已經不能完全消失了。血壓持續增高，腎臟的尿素氮、肌酐也升高，這種情況不可逆轉。我們叫臨床腎病，到這一期癥狀還不是特別明顯。如果第四期沒有得到有效治療，腎臟功能持續下降，血液里面的肌酐、尿素氮因為排不出去，就升高了。

第五期是腎功能不全期。此期癥狀比較多，像血壓高、水腫、多尿或尿不出來、渾身酸痛（包括腰痛）。另外，還有其他癥狀，如貧血（腎臟有造血功能，其表現為臉色蒼白、氣喘吁吁、體質虛弱）、骨質疏松（腎臟影響鈣的代謝）。

腎病第五期還分成三個階段。肌酐是反映腎功能最好的指標，尿素氮受飲食的影響，多吃豆腐或肉，尿素氮可能就高，如果吃素，尿素氮指數可能就降低，但是肌酐指數不會降下來，肌酐高就意味著腎臟發生病變了。大家要記住“二五八”定律：

1.腎功能基本正常 肌酐小于2就代表腎功能基本正常；

2.腎功能不全 肌酐高于2小于5叫做腎功能不全;

3.腎功能衰竭 肌酐高于5不到8叫做腎功能衰竭。

肌酐超過8就是尿毒癥。尿毒癥實際上是腎功能不全的最后一個階段，這時候全身癥狀都有了，此時再治療就比較晚了，即使得了尿毒癥也不是宣布立即死亡，還有一些治療辦法，但最好的辦法就是早期預防。

如何預防糖尿病腎病

糖尿病腎病最大的危害就是殘廢或過早死亡。我們不能讓每個人都不得糖尿病，但是我們可以讓盡量少的人得糖尿病腎病，即使得了糖尿病腎病，也要讓盡量少的腎病患者少得尿毒癥，避免過早死亡，這是我們醫務工作者的工作任務和目標。

慢性病幾乎都是以預防為主。我們經常講預防糖尿病，預防的關鍵就是不讓并發癥造成殘廢或死亡，其中預防糖尿病腎臟就是一個很重要的問題。腎臟病變怎么預防？第一最好不得糖尿病。糖尿病是遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果，遺傳因素占55％～65%，把環境因素各方面管理好，未必不得糖尿病。如果不能不得糖尿病，晚得糖尿病也是預防糖尿病腎病的一種手段，因為如果沒有糖尿病，當然糖尿病腎病也就無從談起。晚得糖尿病，得糖尿病腎病的時間也會短，病程就短。幾乎得糖尿病的人腎臟都要受到影響，得了糖尿病怎么做才能夠讓糖尿病腎病進展得慢一些呢？比如50歲得了糖尿病，雖然腎臟病變也在進展，但是直到80歲沒有得尿毒癥，沒有影響正常生活，活到80歲也算一種勝利。

造成糖尿病腎病的三大因素是血糖、血壓和吸煙。血脂對腎臟有沒有影響呢？血脂也有一定影響，血脂氧化以后，氧化的東西對腎臟和血管也是有毒的，但是導致糖尿病腎病更重要的因素是血糖、血壓和吸煙。

首先要把血糖控制好。血糖控制好是非常關鍵的一條，1993年美國和加拿大的專家做了大型的實驗，證實血糖和慢性并發癥（包括腎臟病變）是密切相關的，血糖控制好，得腎病的幾率就會減少50%，想不得并發癥就得控制好血糖。血糖控制得好不好可能和心臟、腦血管疾病關系不是非常密切，但是和微血管病變、神經病變關系非常大。現在有的人主張強化治療，控制好血糖無可厚非，但是不像有些廠家或個別醫生說的那樣，說血糖降得越低越好，有的文獻說血糖低一些，發生并發癥的幾率就少1%，實際上血糖太低容易發生低血糖反應，低血糖反應會使血壓和血糖反跳，這種反跳對腎臟傷害極大，并不是說血糖越低越好。我們要求年輕人血糖控制得嚴格一些，要求空腹血糖低于6.0毫摩爾/升，餐后血糖低于8.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白低于6.5%，年輕人盡量達到以上控制目標就可以盡量少得腎病或不得腎病。老年人血糖控制放松一些，因為老年人對低血糖不太敏感，容易造成心臟出問題，導致猝死。要求60歲以上的老年人空腹血糖低于7.0毫摩爾/升，餐后血糖低于10.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白低于7.5%就可以了，老年人達到以上要求，腎臟病變就進展得比較緩慢了。

其次要控制好血壓。血壓是無聲的殺手。有的人覺得血壓高點沒什么，其實不然。如果是糖尿病病人，就容易受血壓的影響。所以，血壓高的人一定要控制鹽的攝入量、降低血脂、減輕體重，使血壓降下來，一旦出現血壓升高的情況就要毫不猶豫地用降壓藥，而且中老年人用了降壓藥以后不要想著馬上停藥，血壓波動對腎臟傷害很大，要堅持服藥，有一些降壓藥可以保護腎臟、降低尿蛋白、增強胰島素敏感性。

即使吃完藥以后血壓降至正常也不要隨意停藥，但是可以減藥，比如兩天吃一次藥，讓血壓維持在正常范圍，不要輕易停藥。要經常測量血壓，60歲以下的人血壓要低于80/130毫米汞柱，達不到此標準要加藥，加一種或兩種降壓藥。老年人的血壓要低于90/140毫米汞柱，否則腎臟容易出現問題。有的人高壓有點兒高（140毫米汞柱），但低壓只有60毫米汞柱，如果再吃降壓藥就變成50/130毫米汞柱，這種情況就別加降壓藥了。血壓不是越低越好，一般不要低于60/100 毫米汞柱。血壓太低血管容易堵塞，這就更容易出現其他問題。

第三是戒煙。吸煙有百害。對糖尿病病人來說，抽一只煙都是多的，吸煙行為最大的危害就是影響心臟、眼睛和腎臟。沒有任何理由不能戒煙，實際上戒煙就是決心問題，不要強調戒煙以后有什么害處，吸煙實際上會給身體帶來很大的傷害。

如何避免尿毒癥

多數的糖尿病腎病患者只要適當治療都不會形成尿毒癥，可以平安活到七八十歲，真正得尿毒癥的人，一是遺傳不好，二是控制太差（或者沒有條件控制，或者沒有注意控制，或者控制方法不得當）。2型糖尿病患者真正得尿毒癥的大概連10%都不到，最多是腎功能衰竭（即腎功能不全）。所以，糖尿病腎病患者不要特別失望，實際上尿毒癥比癌癥的死亡率低一些。尿毒癥患者可以做透析，現在透析效果非常好，透析5年以上的患者生存率為60%～70%，透析10年以上的患者生存率為50％，最長活20年，五十多歲得糖尿病腎病，通過做透析可以活20年，沒換腎也活到七十多歲。腎臟病變患者只要好好透析，透析以后在適合的條件下可以做腎移植，做完腎移植好好控制糖尿病，腎臟功能可以保持很長時間。所以從這個角度來看，雖然糖尿病腎病四期以上不能完全好，但還是有很多方法可以治療的。當然還是不得糖尿病腎病為好。

現在來看，糖尿病腎病治療也是預防，預防也是治療，要采取這些措施可以大大延緩糖尿病腎病的進展，等到七八十歲腎臟還沒有發展成尿毒癥，能平安度過這一生，也算一種勝利。