“血糖異常”原是肝病惹的禍

張先生今年50歲，不久前，他以“肝硬化腹水、肝功能失代償”入院。據張先生口述既往無糖尿病病史，但入院后他的血糖一直不太穩定，經常在后半夜出現低血糖反應，為此，張先生不得不每天半夜起來加餐，以防止發生夜間低血糖。可是經醫生檢查，他多次餐后血糖均高，最高達14.6毫摩爾/升。通過綜合分析，最后確定張先生的糖代謝異常與肝病有關，屬于“肝源性糖尿病”。

提起糖尿病，人們大多把它與胰腺病變聯系在一起。其實，除了胰腺以外，肝臟也是一個非常重要的糖代謝調節器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用，肝臟病變很容易引起糖代謝紊亂。一些參與糖代謝的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經門靜脈進入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。肝臟損害可以導致葡萄糖耐量減低，嚴重者可發展為糖尿病。

臨床上將這種由肝實質損害所致的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。據統計，有20%～40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

為何會發生肝源性糖尿病？

發生肝源性糖尿病的一個原因是，肝組織廣泛受損，肝內由葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導致血糖升高。另外，肝功能受損，體內升高血糖的激素——胰高血糖素在肝內的滅活減弱，導致血糖升高。

此外，由于大量肝細胞受損，致使肝細胞膜上的特異性胰島素受體數量減少，加重胰島素抵抗，引起血糖升高。

還有一個原因，肝臟病變時，常繼發“高醛固酮血癥”，當機體失鉀過多時，也可抑制胰島素分泌而影響糖代謝。

肝源性糖尿病有何臨床表現？

肝源性糖尿病主要表現為乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀，而缺乏典型的“三多一少”的糖尿病癥狀，因此，病人往往是在檢測血糖時才被發現。另外，這種糖尿病病人糖代謝紊亂的特點是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖顯著升高。這是因為肝臟病變對糖代謝的影響具有雙向性。當肝臟發生彌漫性病變時，一方面，由于患者肝臟內糖原儲備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50%的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹狀態下容易發生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進食后，由于肝糖原的合成能力不足而導致餐后血糖升高。

肝源性糖尿病的診斷：(1)在糖尿病發病之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發生；(2)有明確肝功能損害的臨床表現，血生化檢查和影像學檢查的證據；(3)符合美國糖尿病協會(ADA)的糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，餐后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升。(4)血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變相關；(5)既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應激等因素以及糖皮質激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。(6)排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發性糖尿病及原發性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

對有慢性肝病、肝硬化同時伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的患者，應注意鑒別它們究竟是肝源性糖尿病（屬于“繼發性糖尿病”），還是原發性糖尿病，這對于評估疾病的預后、指導疾病的治療非常重要。臨床上區分原發性糖尿病和肝原性糖尿病，主要根據：⑴糖代謝異常與肝硬化的先后關系；⑵患者是否存在2型糖尿病的危險因素；⑶是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點；⑷最重要的一點，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉及平穩，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復正常。

如何治療肝源性糖尿病？

與原發性糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療應當兼顧糖尿病和肝病兩個方面，因而具有一定的特殊性。主要表現在：

治療上不能單純降糖，還應給予保肝治療，后者甚至比前者更為重要，因為通過針對病因的治療，部分患者有望痊愈。

飲食治療很關鍵，對于一些輕癥患者單純飲食控制便可使血糖恢復正常。肝源性糖尿病的飲食原則與普通糖尿病相似，但飲食控制要適度。因為多數肝硬化的患者都存在營養不良，如果為了控制血糖而嚴格限制飲食，將會加重低蛋白血癥和影響肝病的預后。另外，控制飲食還會導致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。

盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長期大量使用利尿劑，以免影響糖代謝。

原則上禁用口服降糖藥，這是因為絕大多數口服降糖藥都要經過肝臟代謝，這樣會加重病人肝臟的負擔，使肝病加重甚至誘發肝功能衰竭。α－葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖平、倍欣等）是個例外，該藥主要在腸道起作用——抑制碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且幾乎不被腸道吸收，故對肝臟影響較小，在肝功能正常的情況下可以酌情選用。

盡量選用胰島素治療，因其不僅能夠有效降低血糖，還有助于促進肝細胞修復以及肝功能的恢復。應盡量選用短效（或超短效）胰島素，不要用中、長效胰島素。因為肝硬化時肝糖原儲備不足，對血糖的調節能力下降，容易發生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現低血糖，不便于迅速調整和糾正。

需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力遠比沒有肝病的患者差，因而容易出現低血糖。在用胰島素治療肝源性糖尿病時，一定要充分考慮到這一點，胰島素用量要謹慎，同時要加強自我血糖監測。

溫馨提示：

肝臟是除胰腺以外另一個非常重要的糖調節器官。慢性肝損害往往同時并發糖代謝失調，主要表現為空腹狀態容易發生低血糖，進餐后又容易出現高血糖，在降糖治療時要考慮到這一特點。當然，作為病因治療，保肝是必不可少的。