Ａ型肉毒毒素除皺患者的整體護理

自Carruthers首次將A型肉毒毒素用于治療眉間區域皺紋以來，肉毒毒素很快在面部除皺中得到廣泛應用。其療效肯定，副作用少，患者痛苦小，操作簡單易行，可重復治療。對于不想手術又想要快速除皺者，肉毒毒素注射是最理想的選擇。然而由于美容就診者的心理問題及肉毒毒素可能引起的部分并發癥，對手術效果會產生負面影響。所以，近兩年來，我們對來我院進行肉毒毒素除皺的患者進行整體護理，取得了滿意效果。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者100例（女75例，男25例），年齡32～68歲，平均40歲，其中額紋42例，雙側魚尾紋32例，眉間紋20例，鼻根紋6例。除外：①孕婦、哺乳期婦女；②重癥肌無力、多發性硬化患者；③上瞼下垂者；④有心肝、肺、腎等內臟疾病者；⑤過敏體質者。同時A型肉毒毒素禁止與氨基糖苷類抗生素(如慶大霉素)同用，它們能加強肉毒毒素的作用。

1.2方法：使用蘭州生物制品所生產的治療用衡力牌A型肉毒毒素，為凍干水溶性結晶，劑量為40U和100U兩種，用1ml注射器，18號針頭抽取0.9%的生理鹽水稀釋致所需濃度，一般常規濃度為3U/0.1ml

2護理

2.1術前護理

2.1.1擔心術后效果與期望不一致的患者：肉毒毒素注射除皺適用于早期皺紋，年高者的嚴重皺紋注射雖有效，但效果較差。另外，這種治療方式并不能改善因皮膚老化或皮膚受日曬破壞所造成的皺紋，也不能改善皮膚松弛的現象，因為這類皺紋并非面部肌肉過度收縮所造成，所以，肉毒毒素注射除皺僅對于動力性皺紋效果較好，尤其是面上半部。

2.1.2對于其安全性有疑問的患者：雖然A型肉毒毒素是一種劇毒藥物，一次性注射過量可致死亡，但是用于除皺的劑量常為25～50U，是人致死量的3%，屬于微小劑量。藥物本身具有消失性的特點，對人體并無影響；注入肌肉后它選擇性、高親和性結合在神經末梢，使肌肉松弛，幾乎無多余的A型肉毒毒素進入血液或進入人腦脊液，不可能發生全身不良反應，所以使用起來相當安全。雖然有時也會出現一些不良反應和并發癥，但是這些癥狀多數較輕微，經過1～2周即能恢復正常。所以，使用該方法消除面部皺紋是安全且有效的，完全不必要因手術而害怕；不良反應的出現與否和輕與重，除與醫師的技術有關外，與求美者的體質也有相當的關系，所以有時并發癥也是難以完全避免的。

2.1.3擔心對肉毒素形成依賴的患者：肉毒素的麻痹效果在注射后1～7天出現，7～14天達到高峰，持續12～24周不等，便逐漸減弱消失。效果可維持3～6個月，平均4個月，肌力又逐漸恢復，皺紋又重新出現，因此治療第一年要注射3次。初期的臨床研究顯示，治療效果的持續期間會隨時間而增長，達6～10個月。因此，將來所需要的注射頻率會降低。第二年以后，每年重復注射2次即可，所以不會形成依賴性。2.2 術中護理：①嚴格無菌技術操作防止感染，但最好不要用酒精消毒，可用新潔爾滅，利于肉毒毒素更好地發揮作用。②為防止發生皮下血腫和瘀斑，每點注射后應壓迫止血。③保持注射部位處于某個固定的位置，防止因突然移動導致將肉毒素注射入其它部位。

2.3術后護理：①每次注射后應觀察30min，并備用腎上腺素1mg，以免發生過敏反應；②對于感覺效果不明顯的患者，應告知其不能急于再次注射；③術后可能發生下列副作用，有表情不自然、局部腫脹、瘀斑、注射部位的麻、頭痛、額部緊繃感、鄰近部位皺紋的加深、眉型改變、眉下垂等，但這些副作用均是暫時的，常在治療后3～5天發生，一般2～4周后逐漸減退；④A型肉毒素注射后，部分患者可出現閉眼困難、上瞼下垂、視物模糊、流淚等副作用應向患者解釋清楚，無須處理，一般2～8周可自行消退。出現閉眼困難者白天需戴眼鏡，晚上睡覺用消毒紗布覆蓋，必要時應用抗生素眼膏或眼藥水，以防暴露性角膜炎發生；⑤在注射后4h之內，不要做局部按摩；⑥注射后4h內，不要劇烈運動，保持身體直立位，不要躺臥或彎腰；⑦注射后1h內，每15min可主動的做肌肉運動（抬眉、皺眉）等。

3結果

本組100例，除少數出現暫時性假面具樣感覺，局部腫脹、瘀斑，其余未發現全身或局部副作用，臨床有效率達100%。所有治療者注射后皺紋均有減輕，一般1～7天起效，5～10天達到高峰。首次注射可維持3～6月，皺紋慢慢地舒展、消失，皮膚變平坦。其間動力性細小皺紋基本消退，重復注射可逐漸延長維持時間，使皺紋舒平，皮膚飽滿，效果滿意。無醫療糾紛發生。

4討論

皺紋的形成與發展是衰老的表現，皺紋的形成除了與皮膚松馳、紫外線及重力有關外，最重要的是動力性皺紋，這種皺紋是由于面部表情肌肉的長期收縮形成，并隨時間的推移而逐漸明顯。隨著肉毒毒素用于美容治療，肉毒毒素除皺被認為是目前治療面部動力性皺紋最有效的方法[1-2]。

雖然肉毒毒素以其簡便與安全性得以廣泛應用，手術效果對心理的影響與患者對手術的滿意度密切相關，尤其是面部美容手術[3]。但是對該方法所產生心理影響的相關研究較少[4]。同時，由于肉毒素在達到一定用量后會產生毒性，難免使部分患者在術前產生恐懼心理，所以術前患者的心理護理尤其重要。我們在術前分別針對患者的擔心術后效果與期望的不一致、對于其安全性有疑問及擔心對肉毒素形成依賴的患者分別給予相應的解釋，使患者對手術有客觀的了解，避免對手術不必要的擔心，并使患者具有較現實的預期目標，減少了醫療糾紛的產生。

手術的成功與術者的操作技術固然有關，但是在術中對患者耐心細致的護理同樣至關重要。由于肉毒素在不適當應用時會產生毒性，所以在應用時應遵循嚴格的操作規范[5]。尤其是對注射部位具有嚴格的規定，如果隨意改變注射部位，將會產生不必要的并發癥，尤其是下瞼處，如果距離瞼緣過近，肉毒素注射后將產生下瞼外翻導致瞼裂閉合不全的嚴重后果[6]。所以在術中注意保持注射部位處于某個固定的位置，防止因突然移動導致將肉毒素注射入其它部位。同時，由于血腫是重要的并發癥，所以在術中應在注射后壓迫止血；還要注意避免使用減弱肉毒素作用的藥品，其中，術前不用酒精消毒即是因為該原因。

A型肉毒毒素是肉毒梭菌產生的外毒素，是一種神經毒素，主要作用于膽堿能運動神經末梢，注入體內抑制神經末梢釋放乙酰膽堿，使肌纖維不能收縮，肌張力減低，肌痙攣緩解，從而達到改善面部皺紋的作用[7-8]。但是，A型肉毒素不能達到永久消除皺紋的目的，一段時間后，由于藥物的代謝以及隨著失活的神經末梢軸突發芽和運動終板恢復連接，神經傳導和肌肉活動可逐漸恢復，所以，應向患者說明兩點：①副作用皆是暫時的，常在治療后3～5天發生，一般2～4周后逐漸減退；②數月后面部皺紋可以再次出現，通常需要再次注射肉毒素進行除皺，其療效可維持4～6個月，注射劑量越大，麻痹效果越強，維持時間越長。這種差異可能與藥物的劑量、濃度、所選擇的病例以及臨床操作的準確性有關[9-10]。

因為大劑量、頻繁注射是產生肉毒毒素A抗體的主要因素之一[11]，抗體形成后，導致患者對再次注射肉毒毒素A的治療效果減弱。因此，應盡可能采用適量注射和盡可能有較長的注射間隔期。原則上一般注射間隔期不應短于3個月，尤其對年輕患者以免繼續治療失敗，患者失去癥狀緩解的機會。

為促進藥液的吸收，可間隔一定時間做相關肌肉的主動活動，有利于藥液達到更好的效果；但不要局部按摩，尤其是在眼部，以免藥液擴散入眼內，造成眼肌麻痹。A型肉毒毒素局部注射治療面部皺紋療效確切，方法簡便、易行。除了規范操作以外，應加強術前、術中及術后護理，減少術后并發癥的發生，并使患者對該治療方法有客觀地了解，能正確看待手術效果，可避免不必要的醫療糾紛的發生。

[參考文獻]

[1]Carruthers A，Carruthers J.Prospective，double-blind， randomized， parallel-group，dose-ranging study of botulinum toxin type A in men with glabellar rhytids[J].Dermatol Surg，2005，31(10):1297-1303.

[2]Ahn KY，Park Dhm，Han DG. botulinum toxin a for treatment Of ficial hyperkinetic wrinkle lines in Koreans[J].Plast Reconstr Surg，2000，105(2):778.

[3]Cook SA，Rosser R，Toone H，et al.The psychological and social characteristics of patients referred for NHS cosmetic surgery: quantifying clinical need[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(1):54-64.

[4]Singh GC，Hankins MC，Dulku A，et al.Psychosocial aspects of botox in aesthetic surgery[J].Aesthetic Plast Surg，2006，30(1):71-76.

[5]Ascher B，Rossi B.Botulinum toxin and wrinkles: few side effects and effective combining procedures with other treatments[J]. Ann Chir Plast Esthet，2004，49(5):537-552.

[6]Wollina U，Konrad H.Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures[J].Am J Clin Dermatol，2005，6(3):141-150.

[7]Stupak HD，Maas CS.New procedures in facial plastic surgery using botulinum toxin A[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2003，11(4):515-520.

[8]Carruthers J，Carruthers A.The use of botulinum toxin type A in the upper face[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2006，14(3):253-260.

[9]Vartanian AJ，Dayan SH.Facial rejuvenation using botulinum toxin A: review and updates[J].Facial Plast Surg，2004，20(1):11-19.

[10]沈 嬿，戴傳昌.A型肉毒素在美容整形外科中的應用[J].中國美容醫學，2004，13(4):494-496.

[11]Borodic G.Immunologic resistance after repeated botulinum toxin type a injections for facial rhytides[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，. 2006，22(3):239-240.

[收稿日期]2008-04-18[修回日期]2008-06-20

編輯/何志斌