眼性斜頸的臨床誤診分析

[摘要]目的：分析眼性斜頸誤診病例，探討眼性斜頸的誤診產生原因及鑒別診斷。方法：回顧性分析我科1994年～2006年12年間收治的被誤診為肌性斜頸的眼性斜頸病例，并對其眼科診斷分類與治療進行分析。結果：共有37例眼性斜頸病人曾在外院被誤診為肌性斜頸，其中先天性上斜肌麻痹或不全麻痹的24例，占64.9%；先天性上直肌麻痹的8例，占21.6%；先天性下直肌麻痹的3例，占8.1%；先天性下斜肌麻痹的2例，占5.4%。曾在外院作過胸鎖乳突肌手術的21例，占56.8%；作過理療等保守治療的16例，占43.2%。結論：在誤診為肌性斜頸的病例中，先天性上斜肌麻痹占大多數；臨床醫生應注意區別先天性肌性斜頸與眼性斜頸，以免延誤治療。

[關鍵詞]眼性斜頸；誤診

[中圖分類號]R776.1[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）08-1141-02

Analysis of the ocular torticollis cases misdiagnosed as muscular torticollis

LIU Yan，WANG Wei-nong，YAN Hong

(Department of Ophthalmology， Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China)

Abstract: ObjectiveTo investigate the cause of the misdiagnosis by analyzing the cases of ocular torticollis misdiagnosed as muscular torticollis.MethodsThe ocular torticollis cases misdiagnosed as the muscular torticollis in other hospitals from 1994 to 2006 were retrospectively analyzed， and the diagnostic classification and the treatment were analyzed.ResultsThere were 37 ocular torticollis cases misdiagnosed as the muscular torticollis. Of them，there were 24 cases of congenital superior oblique palsy or paresis， accounting for 64.9%. 8 cases of congenital superior rectus palsy，21.6%. 3 cases of congenital inferior rectus palsy，8.1%. 2 cases of congenital inferior oblique palsy， 5.4 %. There were 21 cases by the surgery of sternocleidomastoid muscle， accounting for 56.8%. 16 cases by physical therapy or other conservative treatment， 43.2%.ConclusionCongenital superior oblique palsy or paresis is the disease most commonly misdiagnosed as muscular torticollis， so clinicians should distinguish the ocular and muscular torticollis in order to avoid making the misdiagnosis or delaying the treatment.

Key words: ocular torticollis; misdiagnosis

斜頸是臨床上較常見的一種疾病，以歪頭為主要表現。先天性斜頸可分為肌性斜頸、骨性斜頸、眼性斜頸。其中以肌性斜頸多見。在臨床上，因眼肌麻痹而導致眼位不正進而出現的斜頸稱眼性斜頸。因臨床醫生的疏忽，有時，會將眼性斜頸誤診為肌性斜頸。本文回顧了我科1994年～2006年間收治的被誤診誤治為肌性斜頸的眼性斜頸病例，并作了分析，以期為臨床醫生提供參考。

1臨床資料

1.1 基本資料：1994年～2006年間以歪頭為主訴，并在外院被診斷為肌性斜頸曾經過理療或手術等治療無效，來我科就診的病人共37例，其中男22例，女15例，年齡3～14歲，平均5.7歲。患者入院后檢查全身情況好，眼科專科檢查：視力0.5～1.0，眼底等未見異常。同視機檢查：除6例年齡過小不能配合外，其余均有同視功能。分別統計患者入院后診斷，其中診斷為先天性上斜肌麻痹或不全麻痹的24例，診斷為先天性上直肌麻痹的8例，先天性下直肌麻痹的3例、先天性下斜肌麻痹的2例。見表1。

從年份看，2000年以前的占22例，以后的占15例。37例患者中，曾在當地醫院作過胸鎖乳突肌手術的占21例，占56.8%，被診為肌性斜頸作過理療等保守治療的16例，占43.2%。

1.2 結果：患者入院后針對不同病因，選擇不同的手術方式[1]，包括下斜肌部分切除或直肌后退術，37例患者均獲得滿意效果，頭位消失，眼位基本恢復正位。

1.3 典型病例：某男，12歲，因自幼歪頭視物入院。10歲時曾在外院行頸部手術，術后癥狀無改善。入院檢查，頸部可見長約5cm之手術瘢痕（圖1A）。雙眼視力1.5，視物時頭左偏約35°，下頜微抬（圖1B），Bielschwosky試驗（＋）（圖1C）。入院診斷為先天性右眼上斜肌麻痹，右眼代償性下斜肌功能亢進。各項檢查無手術禁忌證，在局麻下行右眼下斜肌部分切除＋左眼下直肌后退術，術后檢查眼位正，頭位消失（圖1D）。

2討論

2.1 眼性斜頸的產生及后果：斜頸在臨床上較多見，以歪頭為主要表現，患者常常首先就診于外科。而眼性斜頸的產生是由于先天性眼外肌麻痹，因而出現復視，患者為避免復視，采取某種代償頭位故而出現頭向某一側偏斜的斜頸。在一些基層醫院，由于醫生的疏忽有時會將眼性斜頸誤診為肌性斜頸。此外。有些患兒由于長期歪頭，影響了頸部肌肉與頸椎的發育，造成胸鎖乳突肌的痙攣攣縮，可能造成臨床的誤診。患者常經歷理療、按摩、藥物甚至手術，給患者造成了不必要的經濟負擔，另外，因延誤治療時機，而導致患者雙眼視覺功能發育不良，部分患者可有某一肌肉的繼發性攣縮或續發共同性改變，代償頭位不再起作用而進入失代償期。失代償后如不及時治療，最終可變成兩眼視力均正常的交替性斜視，日久可形成單眼抑制或異常視網膜對應。另外，由于治療的延誤，長期歪頭，可帶來顏面部發育的不對稱，因重力作用，造成一側面部豐滿，另一側面部瘦小；還可造成頸椎及脊柱的側彎。而代償頭位由于習慣及頸椎和脊柱畸形的原因而不再消失[2]。此時，即使進行了眼肌的手術，眼位恢復正常，而代償頭位及顏面部與頸椎、脊柱的畸形卻不能消失。所以，對此類病人宜早作診斷并作出正確的診斷，早作治療，以減少永久性畸形的發生。

從我科收治的被誤診的病人情況看，以先天性上斜肌麻痹占絕大多數，達到64.%，這也與先天性上斜肌麻痹本身發病率較高有關，由于上斜肌走行距離較長，易受各種因素的影響，因而發病率高[3]，誤診的幾率也高。此外，先天性上、下直肌的麻痹的病例也占不少，臨床醫生也應該引起注意。先天性下斜肌麻痹的病人臨床非常少見，在臨床上更易誤診，無論眼科醫生或外科醫生均應注意。

2.2 眼性斜頸與肌性斜頸的鑒別診斷：臨床上眼性斜頸的誤診率并不高，本院自1994年來共診治各類垂直斜視病人600余例，經過外院誤診的僅占37例，特別是2000年以后的誤診明顯減少，這說明隨著醫療技術的提高，醫師培訓制度的完善，基層外科醫師對該病的診斷水平有了很大提高。因臨床上最多見的是先天性上斜肌麻痹，故誤診的例數較高，此外，尚有少數上下直肌麻痹的誤診病人，這就要求臨床醫生務必對眼性斜頸有一個明確的認識。臨床上，眼性斜頸與肌性斜頸的鑒別診斷并不難，可通過以下方法鑒別：

2.2.1 單眼遮蓋實驗：這是最常用的鑒別方法。可遮蓋一眼，只用另一只眼視物，遮蓋半小時后如果原先異常頭位改善，甚至消失了，說明是眼性斜頸。見圖2。如果無變化，應做進一步診斷是否為先天性肌性斜頸。

2.2.2 被動轉頭實驗：雙手抱住患兒頭部，使之向相反方向傾斜及旋轉，轉動的時候，無阻力者，可能為眼性斜頸，有阻力者，可能是先天性肌性斜頸。

2.2.3 胸鎖乳突肌觸診：肌性斜頸患者的胸鎖乳突肌強直，攣縮，甚至呈條索狀。眼性斜頸胸鎖乳突肌正常

2.2.4 眼科專科檢查：通過眼科專科醫生的檢查，如同視機、Bielschowsky歪頭試驗、眼球運動等檢查，肌性斜頸一般眼位正常，歪頭試驗陰性、眼球運動正常而眼性斜頸患者則有眼位的偏斜，歪頭試驗陽性和眼球運動的部分受限。

總之，遇到斜頸患兒，應注意區分是肌性斜頸還是眼性斜頸，若難以鑒別，應到眼科進行專科檢查，找到斜頸的真正病因，才能使患兒得到早期正確地治療。

[參考文獻]

[1]趙堪興. 斜視矯正術設計的思考[J]. 中華眼科雜志， 2002，38(8):507-509.

[2]楊景存.眼外肌學[M]. 鄭州：河南科學技術出版社， 1994: 108.

[3]張方華.我國弱視與斜視防治10年進展[J].中華眼科雜志， 2000，36(3):208-211.

[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-12

編輯/張惠娟