上瞼提肌縮短術矯治上瞼下垂２７例體會

[摘要]目的：觀察應用經皮上瞼提肌縮短術矯治上瞼下垂的臨床效果。方法：應用經皮入路上瞼提肌縮短術治療上瞼下垂27例（52眼），術后對臨床效果進行隨訪觀察。結果：經平均6個月（6～24個月）隨訪，其中早期輕度瞼裂閉合不全10例，經1～2月保守治療后完全恢復，矯治不足1例（1眼），3個月后經再次手術后矯正。術后遠期（3個月以上）療效良好，瞼裂高度矯正至正常，重瞼皺襞自然，弧形流暢。結論：經皮上瞼提肌縮短術治療輕中度上瞼下垂，具有手術野暴露清楚、操作方便、下垂矯正效果可靠及美容效果良好等諸多優點，是治療輕中度上瞼下垂的首選方法。

[關鍵詞]上瞼提肌縮短術；上瞼下垂；經皮入路

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）07-1078-02

Treatment of blepharoptosis of upper lid with shortening levator palpebrae superioris via skin incision

LI Chang-gen1，LI Xiao-jun1，HU Xiu-mei2

(Shenzhen People's Hospital：1.Department of Plastic Surgery；2.Department of Emergency，Shenzhen 518020，Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical outcomes of blepharoptosis of upper lid with shortening levator palpebrae superioris via skin incision.Methods27 patients（52 eyes） with blepharoptosis of upper lid were applied to shortening levator palpebrae superioris via skin incision. The clinical outcomes were observed after the treatment. Results After following up 6 months to 2 years， 1 case（1 eye）was undercorrected and 10 cases was hypophasis. The effect on function and shape was satisfied 3 months after operation. ConclusionShortening levator palpebrae superioris via skin incision is a very effective、preferred method for treating slight and moderate blepharoptosis of upper lid.

Key words:shortening levator palpebrae superioris;blepharoptosis of upper lid;via skin incision

上瞼下垂是一種常見的眼瞼疾病，包括先天性上瞼下垂和后天性上瞼下垂，前者主要是由于上瞼提肌發育不全，或支配它的神經發育異常、功能不全所致；后者包括外傷性、醫源性、機械性等。其不僅影響患者容貌，而且阻擋視線，影響患者生活，甚至造成一定的心理負擔，對小兒還會影響視力的發育而造成弱視。治療上瞼下垂的手術方法眾多，自2003年6月～2007年12月，我們應用經皮入路的上瞼提肌縮短術矯治輕、中度上瞼下垂共27例（52眼），取得了良好效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共27例（男11例，女16例），年齡16～25歲，平均20歲，門診24例，住院3例。單側上瞼下垂2例，雙側上瞼下垂25例；先天性上瞼下垂26例，重瞼術后上瞼下垂1例；下垂量為2mm者1例，2.5～4mm者26例；上瞼提肌肌力5～8mm。

1.2 手術方法

1.2.1術前上瞼功能測定：手術前正確判斷上瞼下垂的性質、類型、程度，準確測定上瞼提肌的肌力，同時注意檢查上直肌功能和上瞼有無遲滯現象。根據以上檢查結果選擇手術方法。本組選擇以經皮入路的上瞼提肌縮短術矯治上瞼提肌肌力在5mm以上、下垂量為2～4mm的輕中度上瞼下垂。

2.2 術前設計：單側上瞼下垂者，按健側上瞼皺襞高度和弧度設計患側上瞼皺襞線，如健側為單瞼或雙側上瞼下垂者，則兩眼同時設計重瞼皺襞線，距瞼緣5～6mm，以亞甲藍標記切口線。

2.3 手術步驟：紅霉素眼膏涂抹眼內，以保護眼球。1%利多卡因局部浸潤，按設計切口線切開皮膚、皮下，剪除切口下方瞼板前眼輪匝肌及部分脂肪，顯露瞼板和上瞼提肌腱膜附著處，將眶隔打開，切除脫出脂肪，充分顯露上瞼提肌。于上瞼提肌腱膜內中外處縫合3針牽引線，并于上瞼提肌腱膜和瞼板前附著處之間注射少量生理鹽水，使兩者易于分離，仔細將上瞼提肌腱膜從瞼板上分離，直至瞼板上緣，切斷Müller肌于瞼板上緣的附著點，并切斷內角和外角，于腱膜前方向上分離，至上橫韌帶，于Müller肌和瞼結膜之間注射少量生理鹽水，使兩者分離，從而易于剝離，在此二者之間分離至所需高度，注意勿將瞼結膜分破。根據肌肉彈性和下垂程度，估計上瞼提肌所需縮短的量，并用亞甲藍標記，在標記線的內中外三點用0號絲線做褥式縫合，將上瞼提肌固定于瞼板中上1/3交界處，縫線先打活結，囑患者平視，觀察上瞼上提的高度和弧度，如不滿意，可通過調整上瞼提肌縮短量、縫線穿過瞼板的高度和縫線結扎的松緊度，直至滿意，切除多于肌肉，皮膚切口用6-0尼龍線按重瞼成形術縫合。術后適度加壓包扎48h。拆除包扎后，如發現眼瞼閉合不全，則持續應用眼藥水和眼膏保護眼球。術后5～7天拆線。

2結果

經平均6個月（6～24個月）隨訪，其中早期輕度瞼裂閉合不全10例，經1～2月保守治療后完全恢復，未影響手術效果，矯治不足1例（1眼），3個月后經再次手術后矯正。術后遠期（3個月以上）療效良好，瞼裂高度矯正至正常，重瞼皺襞自然，弧形流暢。

3討論

3.1 手術適應證的選擇：治療上瞼下垂的手術方法眾多，包括上瞼提肌松解術、瞼板－結膜部分切除術、上瞼提肌縮短術、額肌懸吊術等，術者可根據患者上瞼下垂的性質、類型、下垂程度及上瞼提肌肌力和額肌的情況，結合自己的技術優勢，選擇不同的手術方法。本組27例均采用上瞼提肌縮短術，此法主要適用于上瞼提肌肌力在5mm以上的先天性、醫源性、老年性等各種輕、中度上瞼下垂。該術式采用原上瞼提肌做為提上瞼的動力，未改變瞼板上提的方向，完全符合生理要求，且下垂矯正效果可靠，術后重瞼皺襞自然，弧形流暢。經皮入路則解剖清楚、手術野暴露良好、操作方便等諸多優點。但對于上瞼提肌功能極差，甚至完全無功能者，不宜選擇此方法。

3.2 術前檢查：術前檢查是手術成功的第一步，準確判斷上瞼下垂的性質、類型、程度以及上瞼提肌的肌力，是選擇手術方法的重要依據，同時也為估計手術難度、手術效果和預測可能出現的并發癥提供了依據。尤其是上瞼提肌肌力的測定更是能否選擇上瞼提肌縮短術的重要根據，在測定時，用手指于眶上垂直向后壓住眉毛，切勿向上或向下壓，以免阻礙上瞼的運動，從而影響檢查的準確性。如果未能摒除額肌的因素而過高地評估上瞼提肌的肌力，錯誤地選擇上瞼提肌縮短術，結果是達不到預測的手術效果而導致手術失敗。

3.3 并發癥的處理：任何手術方法均存在出現手術并發癥的可能，我們通過對這些病例的總結，體會到：①矯正不足：主要與三個因素有關：其一，術前對下垂量或上瞼提肌肌力的測量有誤，導致手術方法選擇不當；其二，術中采用利多卡因或含腎上腺素的利多卡因對上瞼提肌和Müller肌進行“水分離”，從而影響了術中對其肌力的判斷，筆者在術中采用生理鹽水進行“水分離”，避免了這種可能性；其三，上瞼提肌在瞼板上的固定縫線松脫；其四，上瞼提肌縮短量不夠；本組共出現矯治不足1例（1眼），考慮為患者自行上瞼按摩導致上瞼提肌在瞼板上的固定縫線松脫所致，術后3個月經再次手術后矯正，證實為縫線松脫所致。②矯正過度，瞼裂閉合不全：此二者往往伴隨出現，是由于上瞼提肌縮短過量所致。現在普遍認為下垂矯正以矯枉過正1mm效果最佳，所以早期輕度的矯正過度和瞼裂閉合不全，不必急于手術處理，可囑患者持續用眼膏和眼藥水保護眼球，每日用手指向下輕柔按摩患眼上瞼，常可自行恢復。如保守治療無效或嚴重的矯枉過正和瞼裂閉合不全，則需盡早再次手術治療。③重瞼外觀不佳：主要包括重瞼過寬和臃腫。筆者認為，對上瞼下垂的切口設計，以較單純重瞼成形術低1mm為宜，術中仔細保護真皮下血管網，保留瞼板前薄層結締組織，切除疝出的眶隔脂肪，切口下方瞼板前眼輪匝肌完全去除，這樣既避免了上瞼臃腫，又避免了因組織去除過多、切口下緣皮膚與瞼板直接粘連而致重瞼呆板、矯揉造作之感。

總之，經皮上瞼提肌縮短術治療輕、中度上瞼下垂，具有手術野暴露清楚、操作方便、下垂矯正效果可靠及美容效果良好等諸多優點，是治療輕中度上瞼下垂的首選方法。

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[收稿日期]2008-03-10[修回日期]2008-06-20

編輯/何志斌