單側唇裂術后繼發畸形的修復

唇裂是常見的頜面部先天畸形，表現為上唇部組織的縱形裂開。早期手術修復是治療唇裂的有效方法。唇裂手術后隨著年齡的增長，由于局部組織發育異常及一期手術方法、技巧等諸多因素的影響，會出現不同程度鼻唇畸形，需行二期修復。我科于1998年1月～2005年12月共收治此類病例52例，經手術治療，效果滿意。

1臨床資料

本組病例共52例，男30例，女22例，年齡10～28歲。一般唇裂術后畸形表現在上唇、唇紅組織和鼻部。唇畸形表現為上唇瘢痕寬大或凹陷明顯，唇珠不顯，唇弓不顯，唇紅緣不齊，唇紅凹陷，上唇呈口哨樣；鼻畸形表現為鼻尖低平，患側鼻翼塌陷，左右鼻孔不對稱，鼻小柱短伴偏斜，患側鼻翼腳向外移位，鼻孔基底塌陷等。

2手術方法

2.1 麻醉方法：采用雙側眶下神經阻滯麻醉，鼻小柱底加局部浸潤麻醉。

2.2 上唇部畸形修復：依原手術切口瘢痕設計切口線，盡量保留正常組織，利用唇紅上三角瓣法修復[1]。在上唇瘢痕常規切除后，形成裂隙內外瓣，在裂隙外側瓣的唇紅上方設計一唇紅上三角瓣，設計時唇紅上三角瓣的大小取決于健患側唇高差值大小。按設計切口切開皮膚，切除皮膚及皮下瘢痕，分離口輪匝肌的異常附著點并游離口輪匝肌，分層縫合，將外側三角瓣插入內側橫形切開后裂隙，皮膚及口輪匝肌縫合要求在無張力下間斷縫合。術后7天拆線。

2.3 唇紅畸形修復：紅唇緣不齊，可切除過多的上唇組織再對齊縫合或用“Z”成形將紅唇緣對齊。紅唇畸形的修復采用雙側瓣法，即在紅唇畸形的兩側各作一個互相平行的斜切口，構成兩個相反的三角瓣，然后將兩個三角瓣交叉縫合以修復紅唇缺損。當一側紅唇較豐滿時，在上唇紅唇缺損畸形較為豐滿的一側設計一梭形的唇紅肌粘膜瓣，以“V-Y”推進法修復紅唇缺損。

2.4 鼻畸形修復：鼻孔不對稱的矯正：在切除上唇瘢痕的同時向上順延并梭形切除鼻底部部分皮膚，分離鼻翼外側腳，切口作褥式縫合，這樣可縮小鼻孔并墊高鼻底再造鼻堤，同時糾正了鼻翼外側腳的外移。鼻翼鼻尖扁平塌陷的矯正：沿鼻小柱基底向兩側鼻翼內側緣設計鳥翼狀切口，切開后掀起皮瓣，在雙側鼻翼軟骨與皮膚間分離至能充分顯露即可不必游離。水平切斷患側鼻翼軟骨內腳上提至合適位置后用絲線于健側鼻翼軟骨內腳縫合固定，使塌陷的鼻翼軟骨向上拉起，矯正鼻尖塌陷。分層縫合切口，適當切除轉角處皮膚，使其兩側對稱。鼻小柱處的切口采用“V-Y”縫合法，以延長鼻小柱。術后雙側鼻孔用硅膠管固定塑形，并于4周后解除。

3結果

52例術后切口均一期愈合，唇鼻部形態改善明顯，隨訪6個月～2年，患者修復后的唇鼻部形態能保持穩定，效果滿意。

4討論

4.1 正常的紅唇，其上緣呈弓狀，兩側唇峰至口角的距離相等，唇峰角兩側對稱。紅唇的厚度由兩側唇峰處向口角均勻變薄，兩唇峰點之間的紅唇厚度較唇峰點處略薄，其中央部略突起為唇珠，上唇紅唇的整體厚度較下唇為薄而形成和諧的口唇[2]。正常的鼻部位于顏面部正中，鼻尖點明顯，鼻翼、鼻孔對稱，鼻小柱突起與鼻翼緣下方形成一流暢和曲線。唇裂二期的修復要求找出所有存在的畸形或缺陷，并逐一加以糾正，唇裂術后繼發唇畸形理想的整復方法應對畸形部位進行解剖重建，盡量恢復唇部及鼻部的解剖結構。

4.2唇裂繼發唇畸形的特點：唇裂術后繼發唇部的畸形表現因人而異，而且同一種畸形程度各不相同，唇紅緣不齊、患側唇高不足、上唇瘢痕過寬和不規則是唇裂術后常見的唇畸形表現。手術應盡量切除所有瘢痕而保留正常組織，利用唇紅上三角瓣底邊長度的差異調節兩側唇高，使之形成一完整對稱兩側厚薄相當的紅唇形態。唇紅畸形的修復根據兩側唇紅的豐滿度決定術式，雙側紅唇瓣法實用范圍最廣[3]。

唇裂患者口輪匝肌的肌纖維斷裂失去環形結構，單側唇裂中肌肉纖維沿裂隙緣走行轉向上，患側至鼻翼基部，健側至鼻鼻小柱基部；愈靠近裂隙唇紅緣處的肌肉超顯微結構變異愈明顯[4]。Ⅰ期手術時未將口輪匝肌兩端拉攏縫合，往往造成術后唇部繼發畸形，Ⅱ期手術中應注意離斷口輪匝肌的異常附著點，并加以游離，同時應注意對紅唇部肌層組織的對位縫合，恢復口輪匝肌的功能，此層縫合不當，亦會造成局部凹陷或高低不平。注意減少創傷，在無張力的情況下縫合，這是手術成功的必要條件。

4.3唇裂繼發鼻畸形的特點：唇裂術后鼻畸形主要表現為鼻孔不對稱、鼻翼基底過低、鼻尖歪斜與鼻翼塌陷、鼻小柱歪斜等。其原因多為患側鼻翼軟骨的內側腳向內下方，外側腳向下方移位， 鼻翼軟骨拱頂向外側移位以及牙槽突裂而致患側鼻翼基部下、外移位和后陷。在唇裂整復一期難以矯正，需行二期整復。目前針對于鼻畸形的修復方法比較多， 效果也各不相同。我們針對不同患者畸形情況及其形成原因進行綜合治療，盡量恢復畸形部位的解剖結構。鼻翼外側腳下旋轉復位，縮小鼻孔基底；上提鼻翼內側腳，糾正鼻翼塌陷畸形。打斷鼻翼軟骨內側腳是治療鼻尖塌陷畸形成功的關鍵[5]，術后雙側鼻孔硅膠固定塑形必不可少。

關于唇裂術后鼻畸形的修復時機目前國內外仍有爭議。有的主張在嬰幼兒期實施廣泛而徹底的鼻畸形矯正，也有的主張在鼻翼軟骨發育相對成熟后再行二期矯正術[6]。過早矯正會損傷鼻翼軟骨，影響其生長發育。且唇裂術后，不論同時矯正鼻部畸形與否， 患者成長后， 均存在程度不同的鼻翼畸形[7]。我們認為，唇裂術后鼻畸形的矯正應待鼻翼軟骨生長發育相對穩定后再行二期矯正術。

[參考文獻]

[1]鬼冢卓彌.形成外科手術學[M].改訂新版.東京：南江堂，1984:124.

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[6]宋慶高，石 冰.單側唇裂鼻畸形的臨床研究[J].口腔頜面外科志，2001，11(增刊):46-47.

[7]黃循鐳，黃祖根，莊福連，等.唇裂修復術后鼻畸形的二期整復60例報告[J].福建醫藥雜志.2004，26(5):43-44.

[收稿日期]2008-02-28[修回日期]2008-06-10

編輯/張惠娟