去表皮瘢痕組織瓣重建患側(cè)人中嵴修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形

[摘要]目的：采用仿MillardⅡ術(shù)式矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形的同時(shí)利用上唇去表皮瘢痕組織瓣重建患側(cè)人中嵴。方法：2005年2月～2008年4月，對(duì)10例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形患者應(yīng)用仿MillardⅡ術(shù)式矯正唇鼻畸形，同時(shí)利用C瓣攜帶的上唇去表皮瘢痕組織瓣重建患側(cè)人中嵴。結(jié)果：所有患者術(shù)后切口愈合良好， C瓣全部存活，未出現(xiàn)瘢痕組織瓣壞死。隨訪3～12個(gè)月， 患側(cè)鼻小柱得到明顯延長(zhǎng)，兩側(cè)鼻孔基本對(duì)稱。再造的人中嵴稍隆起、兩側(cè)對(duì)稱、人中顯現(xiàn)。唇弓形態(tài)改善，唇峰基本對(duì)稱，紅唇厚薄一致，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯。畸形矯治效果較術(shù)前明顯改善。結(jié)論：應(yīng)用仿MillardⅡ術(shù)式矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形的同時(shí)利用以C瓣供血的去表皮瘢痕組織瓣重建患側(cè)人中嵴，使得以前需切除遺棄的組織得到充分利用，重建的人中嵴可使整復(fù)的上唇外形更為逼真、生動(dòng)。臨床實(shí)踐證明此方法是安全可行的。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形；去表皮瘢痕組織瓣；人中嵴；重建

[中圖分類號(hào)]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）07-1000-03

Using deepidermidalized scar tissue flap to reconstruct philtral column and repair secondary deformities of unilateral cleft lip with the improved Millard Ⅱtechnique

LI Xin-qing，XIA Yuan

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the Affiliated Second People's Hospital of Changzhou，Nanjing Medical University，Changzhou 213003， Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo use the improved Millard Ⅱtechnique for correcting secondary deformities of unilateral cleft lip and reconstruct philtral column with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap.MethodsThe improved Millard Ⅱtechnique was used to correct secondary deformities of unilateral cleft lip in 10 patients from February of 2005 to April of 2008 and philtral column was reconstructed with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap carried by C-flap. ResultsPostoperative wounds healed very well for all patients. C-flaps all survived completely， no scar tissue flaps necrosis .The postoperative follow-ups with 3~12 months revealed good results of the prolonged columella nasi，symmetrical nostrils and philtrums， good-shaped cupid's bow and invisible scar . Deformities were better corrected than before.ConclusionTo use the improved Millard Ⅱtechnique for correcting secondary deformities of unilateral cleft lip and reconstruct philtral column with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap carried by C-flap， it makes scar tissue which was abandoned before to be fully utilized for correcting deformities and reconstruction ofphiltral column， the reconstruction of philtral column may achieve more normal and vividupper lip shape.Clinical practice has proved that this technique is safe and feasible.

Key words: secondary deformities of unilateral cleft lip；deepidermidalized scar tissue flap；philtral column；reconstruction

唇裂繼發(fā)畸形是一期唇裂修復(fù)術(shù)后必然遺留的畸形，其畸形程度往往與唇裂嚴(yán)重程度、術(shù)式選擇、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧等有關(guān)。近年來多數(shù)患者在就診時(shí)提出在修復(fù)唇鼻畸形的同時(shí)可否重建人中形態(tài)？為此我們于2005年2月～2008年4月對(duì)10例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形患者采用仿Millard Ⅱ的術(shù)式，利用上唇瘢痕組織瓣在修復(fù)唇裂術(shù)后唇鼻繼發(fā)畸形的同時(shí)為其重建患側(cè)人中嵴，取得了預(yù)期的臨床整復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組共10例，年齡15～44歲；男性7例，女性3例；單純唇裂繼發(fā)畸形8例，單側(cè)唇腭裂繼發(fā)畸形2例。左側(cè)唇繼8例，右側(cè)2例。行單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的年齡：＜1歲2例，1～6歲8例。一期唇裂修復(fù)手術(shù)方法：應(yīng)用Millard I法5例，應(yīng)用Tennison法1例，術(shù)式不詳4例。就診時(shí)的臨床表現(xiàn)：上唇瘢痕明顯者4例，鼻部畸形者9例， 10例患者均伴有不同程度的唇緣及紅唇畸形。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)設(shè)計(jì)：手術(shù)參照范巨峰[1]等二型瘢痕瓣切口設(shè)計(jì)，采用仿Millard Ⅱ術(shù)式，C瓣遠(yuǎn)端則為患側(cè)上唇瘢痕組織所形成的去表皮瘢痕瓣。患側(cè)鼻翼切口依鼻畸形的程度和術(shù)中情況或加或減。

1.2.2手術(shù)操作：術(shù)前囑患者噘嘴觀察上唇是否出現(xiàn)縱向凹槽，以便決定術(shù)中是否需恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性。麻醉采用兩側(cè)眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉或局麻。按照手術(shù)設(shè)計(jì)切開皮膚至皮下深及瘢痕全層，也可以攜帶少量肌肉層，掀起C瓣及其攜帶的上唇瘢痕組織。沿口輪匝肌淺面向兩側(cè)剝離，按Millard術(shù)式常規(guī)形成A瓣、B瓣。術(shù)前上唇出現(xiàn)縱向凹槽者二側(cè)口輪匝肌稍剝離后切開、同時(shí)切除肌肉間的瘢痕組織，重新吻合口輪匝肌恢復(fù)其連續(xù)性。沿患側(cè)鼻孔內(nèi)、上、外緣切開皮膚，于鼻翼軟骨淺面剝離。對(duì)于患側(cè)鼻翼輕度塌陷，切斷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳后上提與對(duì)側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合；對(duì)于患側(cè)鼻翼重度塌陷，應(yīng)用埋沒導(dǎo)引針將鼻翼軟骨懸吊至鼻骨骨膜、鼻背軟骨[2]。對(duì)于鼻畸形不甚明顯的患者則可免除此步驟。用雙爪鼻拉鉤向鼻背方向牽拉鼻孔上緣，C瓣回切處相對(duì)皮緣縫合以延長(zhǎng)患側(cè)鼻小柱，鼻孔邊緣相對(duì)皮緣縫合。將C瓣遠(yuǎn)端瘢痕瓣剔除表皮適當(dāng)修整后襯墊于A、B瓣縫合后的切口下方，利用瘢痕組織的厚度重建患側(cè)隆起的人中嵴。唇緣不齊、唇峰移位和紅唇畸形則根據(jù)患者實(shí)際情況多采用“Z”或“V-Y”成形進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后護(hù)理：術(shù)后半流飲食，定時(shí)清潔切口，Logan弓固定上唇減張切口， 術(shù)后7天拆線。鼻管支撐患側(cè)鼻孔不少于3個(gè)月。術(shù)區(qū)外用瘢痕抑制藥物3～6個(gè)月。

1.3 結(jié)果：所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生C瓣血運(yùn)障礙及去表皮瘢痕瓣壞死。術(shù)后近期唇鼻外形均比術(shù)前有明顯改善。7例隨訪3～12個(gè)月，除2例患側(cè)鼻孔呈圓形，與健側(cè)呈腎形的鼻孔相比稍欠對(duì)稱外，其余患者兩側(cè)鼻孔基本對(duì)稱， 患側(cè)鼻小柱得到明顯延長(zhǎng)。再造的人中嵴稍隆起、二側(cè)對(duì)稱、人中顯現(xiàn)。唇弓形態(tài)改善，唇峰基本對(duì)稱，紅唇厚薄一致，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯。典型病例治療情況如圖1～6。

2討論

唇裂術(shù)后由于手術(shù)方法、技巧等諸多原因，繼發(fā)畸形的發(fā)生是不可避免的[3]。一般唇裂繼發(fā)畸形多表現(xiàn)在鼻部、上唇、唇紅組織。依畸形不同分鼻翼塌陷、鼻小柱歪斜、鼻孔基底寬大、左右鼻孔不對(duì)稱;上唇瘢痕明顯，或?qū)捇虬迹狈φＨ酥嗅眨淮焦壊积R、上唇口哨樣畸形等[4]。唇裂繼發(fā)畸形本質(zhì)上是組織缺損和/或組織移位，由于原有唇裂程度不同、術(shù)式選擇、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧不同以及患者生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)畸形變化影響不同，其局部畸形表現(xiàn)較唇裂更為復(fù)雜，因此，其矯治難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于唇裂修復(fù)術(shù)。如何利用現(xiàn)有的有限組織修復(fù)盡可能多的唇鼻畸形，仍是我們目前面臨的一大挑戰(zhàn)。

由于MillardⅡ術(shù)式能最大程度保留、利用局部組織， 延長(zhǎng)患側(cè)鼻小柱、調(diào)整唇弓形態(tài)等原因，近年來已有利用仿MillardⅡ術(shù)式修復(fù)唇裂繼發(fā)崎形的報(bào)道[5-6]，且臨床療效令人滿意。同時(shí)，在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，隨著人民生活水平的提高，許多患者在就診時(shí)就提出能否在修復(fù)唇鼻畸形的同時(shí)重建人中形態(tài)？這為我們修復(fù)唇裂繼發(fā)崎形提出了更高的要求。為此，我們探索利用仿MillardⅡ式手術(shù)設(shè)計(jì)，同時(shí)將C瓣攜帶上唇瘢痕組織形成一瘢痕瓣， 鼻翼塌陷按照李森愷[2]等的方法進(jìn)行矯正后，將殘余的C瓣遠(yuǎn)端瘢痕瓣剔除表皮，適當(dāng)修整后襯墊于A、B瓣縫合后的切口下方，利用瘢痕組織的厚度重建患側(cè)隆起的人中嵴，取得了預(yù)期的臨床治療效果。

我們認(rèn)為，人中是上唇正中較為明顯的體表解剖結(jié)構(gòu)，它的缺失或異常，會(huì)明顯影響上唇外形。以往多是利用患側(cè)上唇縱行縫合的刀口模擬人中嵴，最終形成的人中嵴要么過于平坦，要么形成一瘢痕凹槽，很難形成稍顯隆起的人中嵴形態(tài)。范巨峰[1]等利用上唇瘢痕組織瓣再造鼻檻、修復(fù)鼻底的設(shè)計(jì)思路，為我們利用上唇瘢痕組織瓣再造人中嵴提供了很好的借鑒。

關(guān)于瘢痕瓣的血運(yùn)， 范巨峰[1]等利用組織切片證實(shí)上唇瘢痕組織血運(yùn)仍然存在，同時(shí)術(shù)中見瘢痕瓣遠(yuǎn)端出血旺盛，血運(yùn)可靠，這一點(diǎn)也被我們術(shù)中所見證實(shí)。

我們認(rèn)為本方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①瘢痕瓣的應(yīng)用可以彌補(bǔ)Millard術(shù)式C瓣窄小，不足以同時(shí)延長(zhǎng)鼻小柱又需修復(fù)鼻孔底部的缺陷；其設(shè)計(jì)、應(yīng)用都類似于C瓣，但大大增添了C瓣的組織量；②利用有限的瘢痕組織再造患側(cè)人中嵴后可與健側(cè)人中嵴在上唇中央形成凹陷的人中，而不是利用它來重建或修復(fù)鼻檻或鼻底等外觀要求不太高的部位，因此提高了它的臨床利用價(jià)值。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，按MillardⅡ術(shù)式設(shè)計(jì)原則實(shí)行個(gè)體化設(shè)計(jì)；②徹底松解軟組織異位附著部位如：鼻小柱基底、鼻翼基底、鼻背，并重新固定是解決組織移位的重要手段[5]；③去表皮瘢痕瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不可靠的組織應(yīng)酌情予以切除，不可姑息；④術(shù)前設(shè)計(jì)切口線，應(yīng)盡量包含上唇瘢痕的明顯部分，而不在于包括全部瘢痕，否則將導(dǎo)致新的更為嚴(yán)重的組織缺損和瘢痕增生。

總之，利用去表皮瘢痕瓣的仿MillardⅡ術(shù)式矯治唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形，根據(jù)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的特點(diǎn)使得以前需切除遺棄的組織得到充分利用，增加了可供利用的組織量，為進(jìn)一步提高唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形矯治的質(zhì)量提供了解剖基礎(chǔ)和可能。

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[收稿日期]2008-03-26 [修回日期]2008-06-28

編輯/張惠娟