足部軟組織缺損的修復(fù)

足部高壓電擊傷及嚴(yán)重創(chuàng)傷常致深部組織損傷，引起足部嚴(yán)重軟組織缺損。我院自1999年3月～2008年2月修復(fù)足背軟組織缺損23例（26只足）效果滿意。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組男14例，女9例，年齡18～42歲。其中，燒傷后瘢痕12例，高壓電擊傷7例，車禍創(chuàng)傷4例。部位：足背17例（19只足）、足背及踝部6例（7只足）。修復(fù)方法：中厚皮移植5例；足背局部皮瓣4例；交腿皮瓣修復(fù)5例；股前外側(cè)肌皮瓣移植修復(fù)9例。結(jié)果：中厚皮移植及足背局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)全部成活，足背形態(tài)良好；交腿皮瓣修復(fù)所移植的皮瓣全部成活，足背皮瓣較臃腫；股前外側(cè)肌皮瓣移植5例術(shù)后引流條拔除后肌皮瓣下有較多淡黃色分泌物，經(jīng)每日皮瓣下1/1000新潔爾滅溶液、0.2%雙氧水、生理鹽水及敏感抗生素溶液沖洗引流后Ⅱ期愈合。隨訪6個(gè)月至1年傷足下肢負(fù)重功能良好，無(wú)潰瘍出現(xiàn)，但臃腫且背屈功能欠佳。

1.2 典型病例：某男，42歲，10萬(wàn)伏高壓電灼傷雙手右小腿右足27天后入院。查體:T:38.2°C，P:86次/分，BP:114/76mmHg。心肺聽診無(wú)異常。右足背、足底及雙手電擊傷創(chuàng)面基底凹陷，創(chuàng)周腫脹，創(chuàng)面分泌物多，呈淡黃色，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為綠膿桿菌。入院后經(jīng)局部清潔換藥，防治感染，于住院后11天在硬外麻醉下行股前外側(cè)肌皮瓣游離移植修復(fù)足背部部燒傷創(chuàng)面。術(shù)中可見右足背拇長(zhǎng)伸肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱燒損，第1、2、3跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中央楔骨及部分外側(cè)楔骨外露。常規(guī)消毒，徹底清創(chuàng)。切除創(chuàng)周瘢痕組織及水腫與老化肉芽組織。鑿除壞死骨皮質(zhì)與骨關(guān)節(jié)面創(chuàng)面，依次1/1000新潔爾滅溶液、0.2%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，缺損區(qū)域約24cm×10cm。于髂前上棘于髕骨外上緣連線作為皮瓣的縱軸線中點(diǎn)為皮瓣中心點(diǎn)，沿此軸線設(shè)計(jì)所需皮瓣，解剖股前外側(cè)肌皮瓣（帶部分股外側(cè)肌），分離右旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈，皮瓣大小設(shè)計(jì)為10cm×25cm。供區(qū)以鼓式取皮機(jī)取中厚皮移植封閉。之后，解剖右脛前動(dòng)靜脈，行脛前動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈端端吻合，周邊間斷縫合，置橡皮條引流，72h拔引流條，術(shù)后皮瓣成活良好，11天拆線，負(fù)重功能滿意，但背屈功能欠佳。見圖1～4。

2討論

2.1 足背深度燒傷及創(chuàng)傷愈后常致瘢痕攣縮畸形，在切除瘢痕后常有肌腱外露。我們體會(huì)：足背與踝部為足非負(fù)重部位，這些部位軟組織缺損且無(wú)足背伸肌腱及骨骼外露，采用中厚皮膚移植可取得較好效果。若伴肌腱或骨骼外露，需皮瓣移植修復(fù)。小面積軟組織缺損可行足背局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，較大創(chuàng)面需考慮游離皮瓣、傳統(tǒng)交腿皮瓣修復(fù)等。

2.2 股前外側(cè)皮瓣以股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈穿支為血供，血管解剖恒定，蒂長(zhǎng)，口徑大，變異少，便于吻合，皮瓣切取面積大且不損傷肢體主要血管[1]，對(duì)受區(qū)無(wú)功能影響。皮瓣上有固定的多條皮動(dòng)脈、血運(yùn)好、抗感染力強(qiáng)。術(shù)中應(yīng)自皮瓣內(nèi)側(cè)緣切口，顯露血管蒂，便于分離。注意避開高位皮支及自股內(nèi)側(cè)肌間隙發(fā)出的內(nèi)側(cè)支皮支，以免影響血供[2]。缺點(diǎn)：因足背骨質(zhì)外露皮瓣須攜帶部分股中間肌，使股前外側(cè)肌皮瓣覆蓋于足背顯得腫臃，須3個(gè)月后給予去脂等整復(fù)術(shù)。

2.3 筆者認(rèn)為：①皮瓣移植受區(qū)創(chuàng)面若為感染創(chuàng)面，術(shù)前選用敏感抗生素清潔換藥；尤其是長(zhǎng)時(shí)間骨外露病例，周圍組織都有不同程度瘢痕硬化及炎性反應(yīng)病例應(yīng)加強(qiáng)換藥；術(shù)中對(duì)于壞死骨質(zhì)應(yīng)予鑿除達(dá)新鮮骨皮質(zhì)或骨髓；②若行中厚皮移植修復(fù)，創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)、徹底止血及術(shù)后止動(dòng)以確保皮片與創(chuàng)基粘附；皮瓣移植后，可保留橡皮引流皮片72h，防止皮下積血，影響皮瓣血供，若拔除引流條后皮瓣下仍存在分泌物，則給予創(chuàng)口敏感抗生素每日進(jìn)行沖洗充分引流；若皮瓣出現(xiàn)腫脹加重，過緊等現(xiàn)象，可拆除皮瓣邊緣部分縫線，以減輕皮瓣張力，改善血循環(huán)，必要時(shí)可緊急手術(shù)探查；③術(shù)后患肢保溫、應(yīng)用罌栗堿解痙、全身抗炎、抗凝等治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]候春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[J].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：132.

[2]許亞軍.600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中華整形外科雜志，2005，21:420.

[收稿日期]2008-02-27[修回日期]2008-05-18

編輯/張惠娟