骨膜組織瓣加鈦網(wǎng)修復額骨缺損一例

2006年5月，我科收治了1例額部凹陷性畸形的患者，經(jīng)各級醫(yī)師討論后手術方案定為額骨骨膜組織瓣加鈦網(wǎng)修復術，手術成功，術后前庭飽滿，外形好，效果佳。

1病例介紹

患者男，37歲，因駕車時發(fā)生車禍致頭面部外傷，額骨粉碎性骨折，左眼球刺傷。在當?shù)蒯t(yī)院行顱內(nèi)血腫、額部碎骨片清除術、左眼球摘除術，術后雖腦神經(jīng)正常，但額部凹陷，畸形嚴重。查體：額部正中可見一明顯凹陷區(qū)，大小約為7cm×6cm×1.5cm，上至前發(fā)際，下至眉骨。兩側眉頭向中間移位，眉間距為0.5cm，額正中矢狀線處可見一矩形瘢痕大小約為7cm×1.5cm，雙側眉下0.5cm平行于眉弓可見一線形瘢痕，長約14cm；左上瞼至眉間距為2.1cm、右上瞼至眉間距為2.8cm；左下瞼外翻，左眼球缺如，左眼內(nèi)眥向下移位約1cm，外眥移位約0.5cm，瞼裂為3cm，右眼瞼裂3.5cm。入院1周后在全麻下行額部凹陷畸形修復、顱骨鈦板修復、隆鼻術，術中設計額骨骨膜組織瓣翻轉覆蓋額部凹陷區(qū)，防止鈦網(wǎng)懸空并保護硬腦膜。手術成功地將患者面部輪廓基本恢復原狀，外形飽滿，額部外形滿意。

2手術方法

于發(fā)際線內(nèi)2cm設計除皺用冠狀切口，正中向額部呈弧狀前突，兩側至顳部眉弓水平，美藍標記。手術刀沿設計線切開皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜至骨膜淺層，上頭皮夾止血，沿骨膜淺面向眉弓方向分離皮瓣，完整保留骨膜，至額部凹陷部位，因硬腦膜與瘢痕組織粘連，為防止剝離損傷硬腦膜，于瘢痕中潛行分離，保持硬腦膜完整并防止前額帶瘢痕組織皮瓣穿孔。完整分離后掀起額部皮瓣，電凝充分止血，術中見額部正中顱骨缺損約7cm×6cm大小，并可見前額硬腦膜搏動。按缺損形狀修剪鈦金屬網(wǎng)板。因顱骨缺損造成鈦網(wǎng)懸空，術中采用剝離額骨骨膜，形成骨膜組織瓣翻轉填充額部凹陷區(qū)以保護硬腦膜，同時血管鉗鈍性分離皮瓣至鼻根部，將修好硅膠假體于額部皮瓣下放入鼻背部，縫合固定，將修好的鈦板置于顱骨缺損區(qū)，螺絲釘穩(wěn)妥固定，皮瓣復位后見右側眉頭較對側凹陷約0.5cm，掀起皮瓣，將硅膠假體修剪成凹陷處大小，填塞于凹陷處，復位后兩側眉高一致。將皮瓣覆蓋于修補的顱骨上，于右側顳部低位放置負壓引流管，依次縫合皮下組織、皮膚。術后除眉間瘢痕區(qū)部分壞死外，額部皮瓣成活良好。首次手術后月余，眉間瘢痕瓣壞死區(qū)經(jīng)左上臂皮管修復出院（圖1～4）。

3討論

由于患者額骨粉碎性骨折致額部凹陷畸形，因皮膚缺失，凹陷區(qū)瘢痕愈合。對此種病例，通常采用的是皮膚擴張囊修復法，即先用擴張囊擴張額部皮膚后再使用金屬支架或自體骨支撐，但這種方法有幾個需考慮的問題：一是擴張器埋入皮膚，從力學角度講不穩(wěn)定，凹陷口顱骨缺損太大，硬腦膜無法承受壓力可能導致額葉腦組織受壓迫；二是擴張器埋入后發(fā)際線下移，外形差，因此擴張器埋入位置及大小是個問題；三是鈦網(wǎng)覆蓋松解帽狀腱膜后直接縫合或采用肌皮瓣修復以及大網(wǎng)膜游離移植后修補凹陷，手術創(chuàng)傷大，術后遺留問題多，外形恢復不滿意，患者難以接受。本例手術正是基于以上的考慮，沒有采用常規(guī)的擴張囊修復法，而是采用：①除皺用冠狀切口，骨膜淺層剝離后翻開皮膚，沿骨膜淺面向眉弓方向分離皮瓣，完整保留骨膜，至額部凹陷部位，于瘢痕中潛行分離，保持硬腦膜完整及皮瓣的適當厚度，完整分離后掀起額部皮瓣；②術中見額部正中顱骨缺損約7cm×6cm大小，術中決定剝離鈦網(wǎng)板覆蓋區(qū)骨膜，形成骨膜組織瓣翻轉填充額部凹陷區(qū)；③鈦板放置后鼻根部骨折塌陷，于是修剪硅膠假體并于額部皮瓣下放入鼻背部；④皮瓣復位后見右側眉頭處較對側凹陷約0.5cm，掀起皮瓣，將硅膠假體修剪成凹陷處大小，填塞于凹陷處，縫合固定，復位后兩側眉高一致。術后10天拆線，患者額部顱骨凹陷畸形完全修復，前庭飽滿，外形滿意，抗壓能力強，達到創(chuàng)傷后頭部畸形的美容修復目的，該方法有一定的臨床應用價值。

[收稿日期]2007-11-21[修回日期]2008-05-24

編輯/張惠娟