局部面部肌肉瓣轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)修復(fù)面頰部晚期外傷性面癱

[摘要]目的：探討應(yīng)用局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)修復(fù)晚期面頰部外傷性面癱的手術(shù)方法及效果。 方法：以外傷切口入路，分離兩側(cè)的面肌包含SMAS筋膜， 以外傷切口為長(zhǎng)軸形成對(duì)偶肌肉瓣后互換，縫合；切口行連續(xù)“W”改形。 結(jié)果：本組修復(fù)晚期外傷性面癱12例， 術(shù)后恢復(fù)了靜態(tài)的口角對(duì)稱(chēng)及一定的自主口部運(yùn)動(dòng)， 尚無(wú)失敗的病例。術(shù)后隨訪6個(gè)月， 手術(shù)效果滿(mǎn)意。 結(jié)論：局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移可動(dòng)態(tài)修復(fù)晚期面頰部外傷性面癱所致的口鼻歪斜畸形并能重建部分口部表情功能。

[關(guān)鍵詞]面肌；動(dòng)態(tài)修復(fù)；晚期面癱；外傷性

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）07-0961-03

Local facial muscle flap transfer for the dynamic treatment of cheek-traumatic longstanding facial paralysis

HUANG Wei-qing，F(xiàn)ANG Bai-rong，F(xiàn)ANG Xue-quan

(Depatment of Plastic Surgery， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100032， China)

Abctract:Objective To research the operative technique and the result of local facial muscle flap transfer for the dynamic treatment of cheek-tramatic longstanding facial paralysis.MethodsDissectted two matched facial muscle flaps including SMAS along the injury insicion line， exchanged the position of the matched flaps along the injury line axis and suture; the incision was closed by “W” plasty.ResultsAll 12 cases with long-standing truma facial paralysis accepted our treatment above got the static symmetry of oral commissure and partly dynamic appearance without 1. The result was satisfied with 6 months' follow-up.Conclusion Local facial muscle flap transfer can repair the oral-nasal deformity of longstanding trauma facial paralysis and reconstruct the oral appearance partly.

Key words: facial muscle; dynamic reconstruction; long-standing facial paralysis; trauma

頭部外傷可引起各種各樣的面神經(jīng)損傷，導(dǎo)致完全或不完全性面癱。面神經(jīng)損傷部位可分為顱外段、顳骨內(nèi)段和顱內(nèi)段。據(jù)外傷類(lèi)型可分為穿透性、閉合性和醫(yī)源性。顳骨骨折是損傷面神經(jīng)最常見(jiàn)的一種外傷。外傷分類(lèi)有助于臨床上確立治療原則。對(duì)顱外段面神經(jīng)閉合傷多采取保守觀察，而穿透?jìng)麆t于清創(chuàng)時(shí)或傷口閉合后修復(fù)神經(jīng)。對(duì)醫(yī)源性或顳骨骨折引起者， 多主張手術(shù)探察。外傷性面癱約占周?chē)悦姘c的1/3，耳鼻喉科醫(yī)師主要治療顳骨骨折和中耳乳突手術(shù)損傷造成的早期外傷性面癱， 而病程超過(guò)2年以上的晚期外傷性面癱， 創(chuàng)傷位置在面頰部者[1]主要在整形外科治療，至今無(wú)一十分理想的治療方法[2-3]。

2003～2007年，我們應(yīng)用局部的面肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)晚期面頰部外傷性面癱12例，取得滿(mǎn)意的效果。

1臨床資料

本組共12例，男7例，女5例。平均年齡35.2歲， 最大46歲，最小18歲。病程最長(zhǎng)4年，最短1年，平均3年。病因：切割傷8例，撞擊傷4例。本組病例均為完全性晚期面癱，應(yīng)用局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)口周畸形。

2手術(shù)方法

2.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)：切口從患側(cè)刀傷瘢痕邊緣開(kāi)始，設(shè)計(jì)成連續(xù)“W”改形的[4]切口線，沿刀傷中央的兩側(cè)設(shè)計(jì)對(duì)偶三角形面肌肌瓣的皮內(nèi)切口線(圖1A)。

2.2 手術(shù)操作：按設(shè)計(jì)切口線“W”形切開(kāi)皮膚，首先切除皮膚表面的瘢痕部分，沿皮下淺筋膜層潛行剝離左右各2cm， 掀起皮瓣后可顯露SMAS筋膜[5]和其深層菲薄的面肌，術(shù)中注意保護(hù)外傷近端的面神經(jīng)所在層次。以外傷縱軸為軸線， 在兩側(cè)按皮內(nèi)切口線切開(kāi)深筋膜層和面肌層，注意保護(hù)深面的腮腺導(dǎo)管和面血管束， 形成切口兩側(cè)兩個(gè)對(duì)偶三角面肌肌瓣， 約60°角，肌瓣臂長(zhǎng)1～1.5cm。互換該對(duì)偶三角形肌瓣，5-0可吸收線縫合。此時(shí)有神經(jīng)支配的面肌部分就向無(wú)神經(jīng)支配的面肌區(qū)域延伸1～2cm，然后分層縫合皮下組織(3-0絲線)和皮膚(6-0單絲) (圖1B)。術(shù)后放置橡皮片引流一枚，48h拔除，常規(guī)抗炎3天，7天拆線，3個(gè)月后復(fù)查，進(jìn)行表情訓(xùn)練。

3結(jié)果

3.1一般結(jié)果：本組病例手術(shù)順利，切口愈合良好。術(shù)后1周面部腫脹開(kāi)始消退，即可獲得面部靜態(tài)口角對(duì)稱(chēng)效果。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者可隨意收縮肌肉，形成微笑動(dòng)作， 術(shù)后時(shí)間最長(zhǎng)4年10個(gè)月，在隨訪中。

3.2典型病例：某男，36歲。右面部刀砍傷后2年， 右側(cè)口鼻歪斜， 鼻唇溝變淺， 眥牙和噘嘴時(shí)口角向健側(cè)偏斜（圖2A)。在局麻下接受了局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后6個(gè)月， 口角靜態(tài)外觀端正， 鼻唇溝與鍵側(cè)近似， 患側(cè)眥牙噘嘴時(shí)與健側(cè)基本對(duì)稱(chēng)(圖2B)。

4討論

4.1有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別轉(zhuǎn)移到上下唇及上下眼瞼來(lái)矯正面癱畸形[4]。Gillies則應(yīng)用顳肌及其筋膜瓣轉(zhuǎn)移治療面癱，效果肯定，20世紀(jì)60年代至70年代被廣泛應(yīng)用[5]， Schottstaedt Larsen 和Bost在1955年根據(jù)胸鎖乳突肌代咬肌的成功應(yīng)用，提出離斷胸鎖乳突肌起止端，帶血管神經(jīng)蒂的肌腹轉(zhuǎn)位，一端縫合于口輪匝肌，另一端固定于顳部和腮腺處，并按此設(shè)計(jì)做了1例面癱修復(fù)手術(shù)，結(jié)果由于血運(yùn)障礙而失敗。Conway在1958年指出胸鎖乳突肌的肌腹臃腫，血管神經(jīng)短，轉(zhuǎn)位后易使肌肉壞死且肌肉收縮的方向也不合要求，所以不適合用于晚期面癱口角畸形的修復(fù)[6]。國(guó)內(nèi)楊川等報(bào)道改進(jìn)的胸鎖乳突肌移位法修復(fù)晚期面癱效果較好[7]， 但存在供區(qū)附加瘢痕形成影響外觀的弊端[8]。 有學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用頸闊肌轉(zhuǎn)移至口角矯正口角畸形，但存在肌肉方向不利于口角形態(tài)的恢復(fù)[9]， 也有報(bào)道應(yīng)用健側(cè)額肌轉(zhuǎn)移至患側(cè)來(lái)帶動(dòng)患側(cè)的額部運(yùn)動(dòng)， 結(jié)果因?yàn)槭中g(shù)入路局部瘢痕形成而未在臨床推廣[10]。受此思路的啟發(fā)，對(duì)于外傷切口處健患側(cè)的面肌瓣的形成則無(wú)遺留瘢痕的弊端，在國(guó)內(nèi)外亦尚無(wú)報(bào)道。筆者在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)外傷切口兩側(cè)的對(duì)偶面肌瓣互換轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)晚期外傷性面癱， 2003年始用于臨床。

4.2局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)修復(fù)晚期外傷性面癱是一種生理性動(dòng)態(tài)修復(fù)：本術(shù)式是通過(guò)切口健側(cè)的面肌收縮帶動(dòng)患側(cè)面肌的收縮功能，由于肌瓣轉(zhuǎn)移無(wú)須神經(jīng)吻合，手術(shù)效果肯定，只要切口健側(cè)面肌功能正常即有手術(shù)指征。由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

4.3修復(fù)后的表情訓(xùn)練：由于切口兩側(cè)面肌來(lái)源于同緣神經(jīng)，與對(duì)側(cè)協(xié)調(diào)性較好，由于肌力的局限性，要求患者學(xué)會(huì)微笑時(shí)平衡雙側(cè)面肌的力量以使外形表情更完善。

4.4局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)修復(fù)晚期外傷性面癱具有使癱瘓口角肌肉再神經(jīng)化的作用。以往的研究證實(shí)， 當(dāng)帶神經(jīng)血管的肌束植入癱瘓肌肉后， 可使癱瘓肌肉恢復(fù)神經(jīng)支配[11]。隨訪患者中， 經(jīng)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)， 由于局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，由于有神經(jīng)支配的正常肌肉瓣與癱瘓的口周肌肉緊密接觸能使癱瘓的口周肌肉逐漸恢復(fù)神經(jīng)支配。在現(xiàn)有的病例中， 病程短的患者由于口周多塊肌肉的再神經(jīng)化可使口角更對(duì)稱(chēng)，獲得較好的手術(shù)效果， 而病程長(zhǎng)口周肌肉已完全消失的患者，術(shù)后僅有單塊接觸的肌肉收縮， 手術(shù)效果和雙側(cè)肌力的對(duì)稱(chēng)性就相對(duì)較差。術(shù)后口角的改善還有待于結(jié)合其它的手術(shù)方法來(lái)提高[12]。

4.5 對(duì)局部外觀的改進(jìn)：按設(shè)計(jì)切口線“W”形切開(kāi)皮膚， 以外傷縱軸為軸線， 形成外傷切口處健患側(cè)的面肌瓣無(wú)附加瘢痕。不僅借助瘢痕切口形成對(duì)偶肌瓣， 而且避免了皮膚的直線瘢痕攣縮， 達(dá)到皮膚與肌肉雙重的修復(fù)效果。術(shù)后隨訪6個(gè)月，瘢痕已不明顯(圖2B)。

4.6 晚期面癱修復(fù)的綜合性和適應(yīng)證選擇：晚期面癱因表情肌的癱瘓，表情功能喪失的同時(shí)繼發(fā)額，眼眉，口鼻，面頰等多重畸形的出現(xiàn)，由于面肌癱瘓的范圍，程度各不相同，畸形表現(xiàn)也多種多樣，因而面癱修復(fù)的綜合性在所難免[12]。本術(shù)式局部面肌肌肉瓣轉(zhuǎn)移適合面頰部的外傷性晚期面癱口鼻歪斜畸形的修復(fù)。

4.7 選擇適應(yīng)證的兩個(gè)前提：①術(shù)前進(jìn)行傷口近側(cè)的肌電圖檢查以確定其神經(jīng)傳導(dǎo)正常和收縮功能的存在，從而保證轉(zhuǎn)移的是具有正常的收縮功能的肌瓣；②傷口與耳屏線或面神經(jīng)主干分叉點(diǎn)的距離在2～3cm以上，以保證健側(cè)轉(zhuǎn)移的肌瓣足夠大[13]，從而完成患側(cè)肌肉瓣的神經(jīng)化。

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[收稿日期]2008-01-25 [修回日期]2008-05-07

編輯/張惠娟