新型農村合作醫療制度研究綜述

董立淳

摘 要：目前國內外學者關于新型農村合作醫療制度的研究成果主要集中在以下幾個方面：新型農村合作醫療制度中的政府定位，新型農村合作醫療應遵循的原則、籌資標準、補償水平和保障范圍，新型農村合作醫療的制度需求等。新型農村合作醫療制度研究在深度和廣度上有待進一步拓展。

關鍵詞：農村；新型農村合作醫療；制度

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A

文章編號：1003—0751(2008)06—0132—03

新型農村合作醫療制度是我國根據現階段農村與城市經濟發展水平、居民收入水平和政府財政承受能力，從解決現實農村地區人民群眾最緊迫、最現實、最直接的醫療衛生服務需求出發，解決農民看病貴、看病難問題的一項重大舉措。近年來，學術界圍繞新型農村合作醫療制度進行了多角度、全方位的研究，形成了大量的文獻和成果。本文對此進行總結和梳理，旨在為新型農村合作醫療制度研究的進一步深化和新型農村合作醫療制度的完善提供參考。現將近年來相關研究中的主要問題和觀點作一綜述。

一、政府在新型農村合作醫療制度中的職能定位

在新型農村合作醫療制度中政府應當承擔什么樣的職責一直是學術界探討的一個中心問題。世界銀行首席經濟學家Mr．Adm Wagstaff認為，中國農村醫療衛生目前所面臨的挑戰與中國政府在醫療衛生領域扮演的角色有關。在中國的醫療衛生市場中，不僅存在信息不對稱、外部性問題，而且存在嚴重的不公平問題。因此，需要政府干預醫療服務領域。邵德興、梁春賢等人研究了政府在建立新型農村合作醫療制度方面承擔的職責。邵德興提出，新型農村合作醫療制度的創建離不開政府的積極干預和支持，這是由農村合作醫療的特性所決定的。合作醫療作為一種公共產品，政府必須干預和支持，加大公共投入力度以彌補市場供給的不足。另外，由于醫療市場普遍存在著信息不對稱、逆向選擇、供需雙方的道德風險等市場失靈現象，為維護消費者利益和正常的醫療秩序，客觀上也要求政府的干預。^［1］梁春賢認為，政府在新型農村合作醫療制度中的責任必須重新定位。首先，政府在新型農村合作醫療中負有制度設計的責任。其次，政府應在新型合作醫療改革中承擔一定的財政責任，給予新型合作醫療改革必要的財政補貼，承擔其運行成本。第三，政府在新型合作醫療改革中應充分發揮其監管責任，加強對資金籌集和支付情況的審查，使整個合作醫療運作過程公開化，防止腐敗事件的發生。^［2］

二、新型農村合作醫療制度中的逆向選擇、道德風險問題

在我國新型農村合作醫療制度中，政府強調自愿原則，這就使得逆向選擇問題顯得更加突出。一些學者對此進行了研究。有學者從經濟學視角對我國農村合作醫療制度中的逆向選擇行為進行分析。另有學者把發達國家解決逆向選擇的方法與中國的實際情況結合起來分析，認為要想解決醫療保險市場的逆向選擇問題，政府必須加大投入，否則該問題很難得到圓滿的解決。他們從期望效用理論模型出發得出一個結論，即在“自愿參加”的新型農村合作醫療制度中，無法實現政府希望的人人參與、人人享有衛生保健的目標。^［3］

新型農村合作醫療制度設計面臨供需雙方道德風險的挑戰。Hengjin Dong、Lennart Bogg等人在實地調研的基礎上發現，醫療保障對門診患者用藥有著重要影響。在有醫療保障和沒有醫療保障的兩個群體之間，每次門診用藥的數量和費用都有著重大差別，有醫療保障的群體比沒有醫療保障的群體每次用藥的數量少，但藥費高（因為他們用的都是價格昂貴的藥）。因此，國家財政給醫療機構撥款和醫療保障改變了醫療服務提供者和消費者的行為，進而導致醫藥費用的不斷增長。

三、新型農村合作醫療制度應遵循的原則

關于新型農村合作醫療制度應遵循的原則，學術界主要有三種觀點：第一種觀點認為，農民參加合作醫療應遵循自愿原則。在我國社會經濟發展過程中，由于基層政府的財政收入滿足不了財政支出的需要，地方政府設立了名目繁雜的收費項目，加重了農民的負擔。對此，政府在建立新型農村合作醫療制度過程中，為了避免地方政府以合作醫療的名義進行亂收費，加重農民負擔，應強調農民自愿參與的原則。在遵循自愿原則的前提下，新型農村合作醫療制度對農民是否具有吸引力，關鍵在于其給付結構，只要給付結構科學、合理，自愿參與原則不會影響農民的參合率。^［4］

第二種觀點認為，新型農村合作醫療制度應遵循強制性原則。自愿參與原則會使疾病風險高、需要更多醫療服務的人群熱衷于參加合作醫療，而那些疾病風險低的健康人群卻不愿意參加，從而加大合作醫療基金的風險。自愿參與不可避免地會帶來逆向選擇問題。因此，為解決這一問題就必須在一定程度上犧牲自愿原則，進行某種程度的強制。只要參保農民從合作醫療中真正得到了實惠，合作醫療真正起到了為農民防范疾病風險的作用，強制參與并不會遭到農民的反抗。^［5］

第三種觀點認為，應該堅持適度原則。在完全自愿的條件下，由于廣大農民的收入水平和文化素質普遍不高，要想讓他們心甘情愿參與合作醫療，必須要有足夠的財政收入、高效的組織機構、強有力的輿論宣傳、適宜的保障模式和水平、高質量的服務等，而這些條件在中國目前尚不具備，因此完全自愿的參與原則不適合中國當前的國情。而強制性原則會讓已經習慣了自愿原則的農民覺得他們的自愿選擇權利受到了侵犯，這會影響政府與農民的關系，因此強制性原則也不是最優選擇。新型農村合作醫療制度的實行，應該根據具體情況，采取靈活的適度強制原則。對于高收入人群，采取自愿原則；對于中低收入人群，采取強制性原則。^［6］另外，王玲采用競爭性市場分析方法和博弈論分析方法，對新型農村合作醫療制度參與者之間的關系進行了論證，論證結果表明，我國現行農村新型合作醫療應該在試點階段采取農民自愿參與的形式，而在正式實行階段應該采取強制參與形式。^［7］

四、新型農村合作醫療的籌資標準、補償水平和保障范圍等問題

穩定的資金來源是保證新型農村合作醫療制度成功的關鍵。我國新型農村合作醫療的資金源于農民個人、集體和政府三方出資。對農民和政府的籌資比例問題學術界爭議頗多，主要有以下幾種觀點：第一種觀點認為，在集體經濟衰落、農民增收緩慢而國家財政收入大幅增加的條件下，政府應該在籌資方面承擔主導作用。^［8］第二種觀點認為，籌資水平的高低主要取決于兩個基本因素：一是農民的年人均醫藥費支出水平，二是適度的補償水平。根據我國目前的人均收入水平、集體經濟實力以及國家財政收入等狀況，比較合理的籌資比例為農民個人占40%—50%，政府占25%—40%，集體占10%—25%。^［9］第三種觀點認為，在正常年代，農民個人籌資為農民人均純收入的1.5%—2.0%，平均醫藥費補償水平可以達到30%左右，各級政府用1.0%—1.5%的財政收入支持合作醫療，不僅可以使合作醫療的平均補償水平達到50%—60%左右，而且將使所有的特困戶和貧困戶參加到合作醫療中來，提高農村衛生服務的公平性。^［10］

新型農村合作醫療基金的補償主要有兩種類型：單純大病統籌和大小病兼顧（既補住院費用又補門診費用）、以大病為主。在實際運行過程中，主要采取的是第二種類型。這也是學術界普遍認可的做法。但是有學者認為，以大病補償為主的補償模式容易引發逆向選擇，不利于建立穩定的籌資機制，把目標定在保大病，實際上放棄了對大多數農民的基本醫療保障，并且這種保障模式還容易導致“小病大醫”的道德風險。^［11］

蕭慶倫等學者對中國農村合作醫療進行了研究。他們發現中國西部農村存在基本醫療服務費用高、服務質量低、因病致貧現象嚴重等問題。這些問題的解決不能僅僅依靠大病保險來解決，醫療機構和鄉村醫生的支付制度和激勵機制、政府管制、醫療服務供求雙方的行為等都會影響到這些問題的解決。他們認為中國的合作醫療制度屬于“低保費、高共付率”形式。雖然低保費有利于貧困農民參加合作醫療，高共付率卻會阻止他們對醫療服務的實際利用。這種模式下的合作醫療存在著極大的不公平性，因此，他們提出了一種既保大病又保小病的農民互助醫療模式，建議把補貼投向低收入農民，降低共付率，從而提高農民的收益公平性。^［12］劉遠立等人通過理論和實證研究，提出了合作醫療制度的建立和運行的必要條件。其一是農民對合作醫療的有效需求。其二是政策和環境的規制。根據這些因素所帶來的影響，他們提出不同地區應根據各自的經濟發展水平實行三種不同的醫療保障模式。沿海經濟發達地區，應建立以大病為主要保障對象的住院保險；中等發達地區應發展合作醫療，重點提高農民的支付意愿，擴大合作醫療的補償范圍；貧困地區，應建立醫療救助制度，確保農民享有基本醫療服務，防止因病致貧。^［13］

五、新型農村合作醫療制度的需求分析

農民對農村合作醫療制度的需求問題是學術界研究的一個重點。陳在余研究了我國農村居民在缺乏醫療保障的情況下對新型農村合作醫療制度的需求不足問題。他認為，農民參合受自身收入水平的限制，要求較低的籌資費用和較高的費用補償，以規避醫療風險，而在新型農村合作醫療制度下，為了維持基金平衡，在較高醫療費用條件下實際補償是比較低的，難以達到農民規避風險的期望及作用，影響了農民參合的積極性，導致農民對新農合的需求不足。日益增長的醫療費用是農民對新型農村合作醫療需求不足的重要原因。^［14］還有學者通過實地調研分析指出，由于新農合費用補償水平低，農民得不到更多的實惠而不愿接受，因此應當適當調整費用支付比例，提高費用補償水平，以吸引廣大農民自覺自愿地參加合作醫療。因此，設計和確定合理的補償比例是構建農村合作醫療穩定機制的重要因素。

唐立健等人應用擴展線形支出系統就農民對合作醫療的支付能力進行定量分析，其結論是農民醫療保健的邊際消費傾向是比較低的，僅為0.0035。按照目前的籌資標準，76.7%的農民對合作醫療具有完全支付能力，17.4%的農民具有一定支付能力，只有5.9%的農民沒有支付能力。農民對合作醫療的需求價格彈性小于1，因而籌資水平的變動不會引起合作醫療需求的很大變化。考慮到參合農民的收益水平和合作醫療的覆蓋面，可適當提高合作醫療的籌資標準^［15］。

六、新型農村合作醫療制度需要進一步研究的問題

可以看出，國內外學者采用信息經濟學、醫療保險學等理論和實證分析方法，從新型農村合作醫療的參與原則、保障范圍、補償水平、資金籌集、農民對合作醫療的需求和政府在合作醫療中的職能定位等方面對新型農村合作醫療制度進行了大量的研究，取得了可喜的成果，但是新型農村合作醫療制度研究的深度和廣度還有待進一步拓展。

1.應對新型合作醫療與傳統合作醫療進行深入的比較研究。我國農村醫療保障制度經歷了從傳統農村合作醫療到新型農村合作醫療制度的變遷過程，這個制度變遷過程存在明顯的路徑依賴現象，因此對新型合作醫療制度的研究，離不開追根溯源，要對傳統農村合作醫療制度變遷進行深入研究，同時新舊兩種合作醫療制度的對比分析也十分必要。

2.應加強對農村合作醫療基金管理和相關醫療機構監督機制的研究，以控制醫療費用的不合理增長，提高新型農村合作醫療基金使用效益。醫療保障制度涉及被保障對象、醫療服務提供者和醫療保障機構三方，由于現實中供需雙方存在信息不對稱現象，因此這必然造成醫療服務供給一方過度提供醫療服務，如多開藥、開高價藥、提供不必要的高額檢查、化驗項目等。對此，無論是醫療服務的需求者，還是醫療保障提供者都很難對醫療服務的供給者進行有效的監督。而我國尚未建立通過第三方中介組織對醫藥處方和醫院服務價格合理性的審查機制，也未形成對醫療服務機構的有效監督與制衡。因此，深入研究如何建立有效的監督機制，實現對農村合作醫療運行各環節的有效監督十分重要。

3.應對新型農村合作醫療的制度設計及促使其可持續發展的各種因素進行深入研究。農村合作醫療制度并不是農村醫療保障制度的最終目標和手段，全面建設小康社會的重要目標之一是十七大提出的“人人享有基本醫療衛生服務”。“人人享有”的本質含義是“公平享有”，任何公民，無論民族、性別、職業、地域、收入水平等，都享有同等權利。這為我國最終實現城市和農村一體化的醫療保障制度指明了方向。因此，新型農村合作醫療制度必將面臨新的制度變遷，我們需要提早從制度經濟學范疇深入研究新型農村合作醫療制度向城鄉一體化的醫療保障制度的發展。

參考文獻

［1］邵德興.政府干預、社會資本與新型農村合作醫療制度的創建［J］.科學社會主義，2005，(5).

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［14］陳在余.新型農村合作醫療需求不足的經濟學分析［J］.中國衛生經濟，2007，(3).

［15］唐立健等.農村合作醫療的需求價格彈性分析［J］.中國衛生經濟，2007，(4).

責任編輯：隨 園