ＳＡＲＳ五周年的危機反思

楊　軍

SARS之后，中國的衛生應急體系建設突飛猛進。而由于行政體制改革的滯后，缺乏統一協調機構，人、財、物管理上存在諸多條框限制，5年來每當出現重大疫情時，就不得不由國家領導人親自出馬。這不但嚴重沖擊了國家正常工作，也在一定程度上影響了公共衛生應急體系建設的正常進程。

“某市大型露天賽場，數千球迷正沉浸在激烈的比賽中。空中有一架小型飛機拉著一條巨大的氣球標語，為當地一家房地產公司做廣告。誰也沒注意到飛機上掉下一些白色的粉末。星期一晚上開始，市內幾家大醫院的急診室都陸續來了不少癥狀相似的病人。高燒，咳嗽，氣促，全身無力。有的是一家人都病了。有幾個昨天還很正常看球賽的小伙子因呼吸困難須人工插管用呼吸機。

“很奇怪，所有的病人都看了昨天的球賽。病人還是不斷到來，可是醫院已經連加床的地方都沒有了。已經有兩個病人死去了。媒體報道引起全城恐慌。當衛生當局知道是炭疽爆發時，發現市里現有抗菌素遠遠不夠。搶救病人的人工呼吸機也十分短缺?！?/p>

這不是現場報道，而是2002年底，黃建始在做《生物恐怖離我們有多遠》的報告時對聽眾講述的一則小故事。作為流行病學教授，黃建始還擔任中國醫學科學院和中國協和醫學院的校長助理，是衛生部國家突發公共衛生事件專家咨詢委員會成員，一直致力于中國和美國的公共衛生應急體系的研究。

故事講完了，沒想到短短幾個月后，卻變成了現實，不同的只是SARS代替了炭疽。

面對記者，黃建始又講起了另一個故事：2013年6月初，全球變暖達到一個新的，高峰。連續一周，中國各大城市出現反常的高溫。市民們因為天熱，睡不著，各處掀起起了“萬眾一心修長城”的高潮，每天晚上都有許多人在打麻將。因為最近股市又現牛市，全民炒股。海外金融大鱷再次興風作浪，掀起上海深圳金融風暴。熊市的出現讓許多人破產，跳樓的有，但更多的是中風和心肌梗塞。京、滬、津、渝和羊城從6月--初開始醫院中風和心梗病人劇增，6月中旬大小醫院都已經連加床的地方也沒有了。情況繼續惡化，差不多每3家就有一個中風或心梗病人。病人中不少是醫生，累得出現中風或心梗病。朝氣蓬勃充滿生機的中國城市幾乎癱瘓了：到處一片混亂，高價也雇不到護理人員。許多人沒有辦法，只好請假在家照顧中風和心梗的親人，大多數企業和政府機構因此沒法正常運轉……

這個故事會變成現實嗎?很有可能。現在中國有人類有史以來最龐大的中風和心肌梗塞的高危人群，目前大部分高危人群的危險都沒有得到很好的評估和控制，許多人都因此過早地離開了我們，王均瑤，高秀敏，候耀文……

兩個故事講的都是公共衛生問題。第一個故事告訴我們，如果不能保障國民健康，經濟繁榮是建立在沙堆上的。第二個故事事告訴我們，保障健康的體系必須與時俱進，傳染病控制了，新的健康威脅還會出現。

從第一個故事到第二故事有多遠?SARS帶來的傷痛能否讓我們學會避免第二個故事的發生?SARS爆發過去5年了，我們記取了什么，改變了什么，又忘記了什么?

大公共衛生觀念只是停留在口頭上，SARS之后并沒有得到根本的改變。我國醫療、預防體制分家，條塊分割，部門封鎖，醫療、預防資源不能整合的局面繼續存在。部分地區只知盲目投資，大興土木，無視人力資源和機構能力建設的重要性。

遇SARS而后勇

SARS這場全民洗劫過后，國人似乎突然發現，原來衛生統計數字早已顯示，由突發公共衛生事件引起的死亡人數雖然不多，排不上十大死因榜，但它對生命健康的直接威脅，對人群心理的負面影響，對社會安定的直接沖擊，力量巨大。因此，世界各國都在不同程度上重視突發公共衛生事件的應對。

在美國等一些發達西方國家，公共衛生應急體系已經比較完善，而中國在這方面一直比較薄弱。SARS過后，中國的公共衛生應急體系建設開始迅猛發展，雖然起步較晚，但是發展很快，并且一直在完善之中。

SARS后政府投入117億元解決國家、省CDC(疾病控制和預防中心)的硬件，投資114億元來建設醫療救治網。從2003年開始，衛生部即著手規劃建設從中央到31個省、自治區、直轄市的全國突發公共衛生事件應急聯動平臺，確保各地重大公共事件突發時，各級領導和衛生部門能全面及時掌握突發公共衛生事件和衛生資源等有關信息，提高應對突發公共衛生事件的決策和快速反應能力。中央安排專項資金支持22個中西部經濟欠發達地區以及遼寧省、新疆生產建設兵團的省級突發公共衛生事件應急指揮與決策系統建設。

2003年，國務院頒發了《突發公共衛生事件應急條例》，并修改傳染病法，于2004年12月1日起開始實施新《傳染病防治法》，確立了對突發公共衛生事件的快速處理機制。2004年，衛生部成立了衛生應急辦公室，負責突發公共衛生事件監測預警、應對準備等工作。到2005年，全國已共有24個省、自治區、直轄市成立或即將成立衛生應急辦公室，31個省份通過網絡直接報告傳染病疫情等突發公共衛生事件，疾病預防控制中心實現100％的網絡直報。

2006年1月23日，為了加強突發公共衛生事件應急機制建設，充分發揮專家在應對突發公共衛生事件決策咨詢、技術指導等方面的作用，有效應對突發公共衛生事件，衛生部成立了國家突發公共衛生事件專家咨詢委員，委員會包括105名各領域的專家。2007年8月，國家又出臺了《突發事件應對法》，11月1日正式實施。其間相繼出臺了各種應急預案，使突發事件發生時能夠第一時間啟動預案作出反應。

中國重視應急人才的培訓也是從2003年SARS危機后開始的，幾年來人才培訓在探索中不斷前進。衛生部已經制定出中長期的培訓方案《2006～2010年全國衛生應急工作培訓規劃》。而“應對突發事件的能力”，也于2005年被人事部確定為中國公務員應該具備的核心能力之一。

經過近5年的建設，中國已經形成了一套嚴謹的信息報告系統，在信息收集方面基本能滿足應對突發事件的需要。地方衛生防疫由衛生監督所和疾病預防控制中心兩個系統負責，均直屬地方衛生局，形成了網絡化的疾病預防控制體系，成立了全國性的應急辦公室。初步形成了全國突發公共衛生事件應急指揮與決策系統建立并完善衛生應急管理法律法規和衛生應急預案體系。在國家示范和指導作用下，各省市縣也紛紛成立相應機構，建設配套體系。

衛生部“十一五”時期衛生應急工作的總體目標也進一步提出：逐步構建“橫向到邊、縱向到底”的衛生應急工作預案體系。完善中央、省、市、縣、鄉五級傳染病、不明原因疾病等突發公共衛生事件監測和信息報告網絡系統，加強全國突發公共衛生事件和救災防病信息報告管理系統

建設，提高突發公共衛生事件報告的準確性和時效性。加強以重大傳染病為重點的監測預警系統建設，及時、準確地發布突發公共衛生事件預警信息。

世界衛生組織告訴記者，中國已經和其它世衛組織成員國一樣承諾：對公共衛生風險和緊急事件快速反應，對公共衛生風險信息確認的要求做出反應，評估公共衛生事件采用通用標準，并在24小時內通報世衛組織等。而世衛組織也會提供信息、技術援助和可能的資金支持。

硬件很硬軟件不軟

1949年之后中國即著手建立公共衛生體系。在業內人士看來，這個體系是有效的，在上世紀70年代中國就基本消滅了幾種主要的傳染病。SARS之后，突發公共衛生事件這個概念開始引起民眾注意，加上后來發生的人禽流感等一系列事件，有關部門開始意識到，作為社會保障體系的一部分，中國的公共衛生應急體系如此不完善，它被忽略了。

今年是SARS危機5周年，5年間，中國的公共衛生應急體系迅猛發展，但是正如當初應急體系的建設被忽略一樣，中國在這個體系的建設過程中，似乎也忽略了別的但同樣重要的東西。

“預防為主是我國從多年工作中總結出來的成功經驗，是我國衛生工作的基本原則。但實際工作中，它是名存實不在——說起來重要，做起來次要，忙起來不要!”黃建始認為，“雖然我國突發公共衛生事件應急機制已經初步建立，基本能夠及時、有效地處理突發公共衛生事件，但預防還是沒有受到真正的重視。應對和預防共同構成公共衛生的堤壩，洪水來了，這里有個口，堵住了，但是洪水不治理，缺口堵不勝堵。目前，中國對預防的經費投入、人員培訓、技術、房屋、設備、裝備等關注不夠?！?/p>

黃教授告訴記者，中國公共衛生應急體系建設的重點應該是能力建設，這個體系應該包括訓練有素的公共衛生隊伍和醫療衛生隊伍，十分有效的項目和政策評價機制，強大的流行病學調查和突發事件監測能力，應對突發事件的能力，快速有效的公共衛生實驗室和安全可靠的公共衛生信息系統，高效的健康教育隊伍和強大的社會動員能力。

現在中國的公共衛生應急體系是硬件很硬，在信息系統、醫院等基礎硬件設施上投入較多，但觀念、制度、政策、人員等軟件則發展空間很大，就像高速公路建起來了，開車的還是喝酒的人，也沒有交通規則。落后的觀念和體制已經成為體系建設、完善過程中的瓶頸。從投資“診斷和治療”系統到投資健康維護和管理系統，從注重疾病診治到對生命全過程的健康監測、疾病控制，都需要觀念的轉變。控制傳染病，軟件比硬件更重要，但也最容易不受重視。

中醫理論講究的是“正氣存內，邪不可干”、“上工治未病”，可見首要目標是預防突發事件的發生，將99.9％的潛在突發事件消滅在萌芽之中。而當突發事件出現時，要求應急體系有足夠的應對能力，迅速控制局面，將負面影響減少到最低限度。突發公共衛生事件在很多情況下具有不可預見性，但又不是完全不可預防的。如果全社會的公共衛生意識得到極大提高，一旦發生突發公共衛生事件，就能迅速啟動應急處理機制，使疫情得到及時控制。

“長期以來，大公共衛生觀念只是停留在口頭上，SARS之后并沒有得到根本的改變。建設公共衛生應急體系的工作，實際上幾乎還是由衛生行政主管部門一家承包，政府的作用、各部門的職能以及如何協調并不清楚，甚至于處于無序的狀態。我國醫療、預防體制分家，條塊分割，部門封鎖，醫療、預防資源不能整合的局面還是繼續存在。部分地區只知盲目投資，大興土木，無視人力資源和機構能力建設的重要性。公共衛生體系建設的最重要環節之一，即健康教育和全民健康素質的提高，依然沒有被列入重要議程?！倍@些，才是黃建始最希望大家關注的問題。

維護健康，同樣要靠體制改革

上述種種問題的最終解決，離不開行政體制改革?！靶l生上層建筑行政體制有很大問題，太多部門和健康有關，國務院里有20幾個部委、職能部門涉及公共衛生，如衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家計劃生育委員會、科技部、民政部、公安部、財政部、農業部、國家質量監督檢驗檢疫總局、勞動和社會保障部、水利部、建設部、國家發展和改革委員會、教育部、國家環境保護總局、交通部、國家安全生產監督管理總局、國家統計局、國家旅游局、國家煙草局、國家地震局、國家林業局、國家氣象局、國家中醫藥管理局、國務院法制辦等。”黃建始對記者逐一細數這些有關部門。

“由于缺乏一個權威的機構來建立組織、協調和處理突發公共衛生事件的機制，當出現涉及多部門的突發公共衛生事件時，如2005年夏季的人豬鏈球菌感染事件和最近的禽流感疫情，就容易出現溝通不暢、協調缺失的現象?！秉S建始認為，由于體制上缺乏統一協調機構，加上現有政府人事和財務管理上諸多不利于公共衛生體系建設的條條框框，以及法律在公共衛生體系建設許多重大問題中的缺位，這幾年每當出現重大傳染病疫情時，就不得不由國家領導人親自出馬。這不但嚴重沖擊了國家正常的工作，也在一定程度上影響了公共衛生應急體系建設的正常進程。應急辦雖然成立了，但體制上其實并沒有理順。

因為涉及衛生的職能部門有很多，直到今天，都無法確切知道中國一天出生和死亡的確切人數，公安部，計劃生育部門、防疫站等不同部門的統計數字居然不一樣。為什么不一樣?因為公安部黑戶口不算、計劃生育黑指標不算，但現在幾乎所有的母親都會給孩子打疫苗，所以防疫站的數字是相對準確的，而實際中的政府決策卻并不會根據防疫部門統計的數字。黃建始認為，這類事情很多，但是改起來很難，拿出生人口統計來說，沒有一個部門會承認自己的數字不準確，部門利益導致很多問題大家都知道，但是解決不了。人都數不清，疾病怎么控制好，應對體系怎么應對?

在政府決策方面也存在很多問題。公共衛生決策往往是根據短期需求進行的，不是依據長期研究的成果；公共衛生決策常常是圍繞危機、熱點問題和有組織的利益集團的關注點進行的。到目前為止，國內對衛生領域的政策研究基本上都集中在醫療保障、醫療機構改革和社區籌資與組織等方面，較少開展公共衛生政策研究，公共衛生體系建設的研究更是少得可憐。公共衛生基線資料不系統，不全面?，F有體制沒有能力為公共衛生體系建設提供良好的環境。

希波克拉底曾說過：事實上有兩種東西：科學和看法?？茖W帶來知識，而看法只能帶來無知。用科學證據來支持體系建設的決策、制定和執行有關項目，可以提高公共衛生項目和決策的質量，避免有限的公共衛生資源不必要的浪費和預防決策失誤帶來的危害。光憑個人和部分人的看法做決策是十分危險的，但現實生活中許多事情是根據個別官員或部分專家的看法決定的。

再則，國家財政對衛生事業投入的資金也相對較少。“美國衛生部的錢是和國防部的預算差不多的，中國連他們的零頭都沒有。SARS之前，財政部發改委一個處長手上掌握的機動資金比整個衛生部的錢都多。有人在報紙上估算過，3000至6000億元就可以把全國人民的醫療衛生健康包起來。中國公車費用、公費旅游和招待費等加起來就是6000億。”黃建始認為，現有衛生資源的分配，目前重點還是放在治療上，政府科研經費支持也偏重于基礎和臨床研究，這是方向上的錯誤。“我們是治療大病，不保小病?？茖W研究這些年投入越來越多，在健康醫療、生命科學上面投的錢越來越多，但中國在衛生方面取得的舉世矚目的成績，卻都是在毛時代?，F在花了這么多錢，但并沒有從根本上改變中國人的健康，癌、心血管等疾病越來越多?！?/p>

黃建始的心里有一筆賬：“人均期望壽命每提高10％，GDP就會提高1％。中國在預防上投入1塊錢會有8塊錢的回報。有統計表明，中國政府煙稅的收入1050億，但因煙致病等負面影響，需要政府花費1500億，所以政府一定不能短視啊!”