皮瓣肌皮瓣修復上肢深度燒傷病人圍手術(shù)期的護理

摘要： 目的 總結(jié)應(yīng)用皮瓣肌皮瓣修復上肢深度燒傷的圍手術(shù)期護理要點。 方法 選擇2004年8月－2007年12月我科應(yīng)用皮辯肌皮瓣修復上肢深度燒傷的35例病人，進行針對性護理．包括心理護理、皮膚準備、控制感染、疼痛護理、皮瓣觀察與處理、指導功能鍛煉等。 結(jié)果 創(chuàng)面1期愈合30例，Ⅱ期愈合4例．皮辯壞死1例。 結(jié)論 采用全面的護理方法護理皮瓣肌皮瓣修復上肢深度燒傷病人，對保證手術(shù)成功和減少并發(fā)癥具有重要作用。關(guān)鍵詞：皮瓣；肌皮瓣；上肢；燒傷：護理

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1672－1888(2008)1A－0004－03

上肢深度燒傷造成嚴重軟組織缺損及部分肌肉肌腱壞死、神經(jīng)血管損傷等在臨床并不少見，如果處理不當，常會造成嚴重感染、大出血、上肢壞死、截肢等后果，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。我科2004年8月－2007年12月，對35例上肢深度燒傷病人采用帶血管蒂或吻合血管的皮瓣肌皮瓣移植修復術(shù)，并給予全面的護理，獲得較好的效果。現(xiàn)將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組35例病人中，男29例，女6例；年齡18歲－52歲；高溫機器擠壓所致23例，高壓電擊傷所致10例，其他原因所致2例；手及前臂傷25例，前臂及上臂傷10例；所有創(chuàng)面均為Ⅲ度燒傷，并伴有不同程度的肌肉肌腱壞死、神經(jīng)或血管的損傷。

1.2 治療方法①入院后根據(jù)病情采用不同的焦痂切開減張，壞死組織清除，過氧化氫、呋喃西林、生理鹽水等沖洗創(chuàng)面換藥及抗感染支持治療；②手術(shù)修復：根據(jù)清創(chuàng)后的創(chuàng)面大小、血管神經(jīng)損傷程度等給予吻合血管的游離皮瓣移植、帶血管蒂島狀皮瓣移植、腹部帶蒂皮瓣移植、肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復等手術(shù)方式。注意創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，清除壞死組織；設(shè)計皮瓣肌皮瓣大小時要比原創(chuàng)面大小增加20％，避免張力縫合。③術(shù)后患肢制動，抗凝、抗痙攣、抗感染治療，疏通血管改善微循環(huán)，嚴密觀察皮瓣血運，防止和及時處理血管危象、皮瓣壞死等并發(fā)癥。一般帶蒂皮瓣保留3周～4周后斷蒂。

2 護理

2．1術(shù)前護理

2．1．1 心理護理與健康指導需要急行皮瓣移植手術(shù)的早期高壓電擊傷、熱壓傷等Ⅲ度燒傷的病人，因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正常肢體功能，以及擔心皮瓣手術(shù)效果等引起心理失衡，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)不同病人不同階段的心理狀態(tài)進行心理護理，并用科學方法進行健康指導。對受現(xiàn)場驚嚇的病人，進行心理疏導，給予安慰和關(guān)懷，盡量少詢問或談及現(xiàn)場情況。對擔心手術(shù)的效果和肢體的功能預后的病人，要以親切的語言介紹醫(yī)院的技術(shù)力量和治療燒傷在本地區(qū)的優(yōu)勢，介紹燒傷治療的過程、效果、病程，以幫助病人產(chǎn)生信任感和安全感。對期望值過高的病人，要實事求是地說明手術(shù)的風險性、復雜性、精細度、局限性，避免因術(shù)后手術(shù)效果和病人的期望相差太遠而失望甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。總之，護士要運用良好的語言技巧調(diào)整病人的適應(yīng)能力，充分調(diào)動積極性，以增強免疫力，促進康復。

2．1．2皮膚準備①術(shù)前3d開始皮膚準備，具體做法如下：清除創(chuàng)面分泌物，將感染創(chuàng)面變?yōu)橄鄬η鍧崉?chuàng)面；同時保護好供皮區(qū)，用肥皂水清洗，禁止在供皮區(qū)肢體進行靜脈穿刺。②術(shù)前1d剃去手術(shù)區(qū)的毛發(fā)，注意勿剃傷局部皮膚，并剪指甲。③因煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可造成血管痙攣，導致血管危象的發(fā)生，所以病人應(yīng)提前1周開始禁煙，并向病人解釋禁煙的目的，以取得合作。

2．2皮瓣移植圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用感染可影響皮瓣存活，必須采取措施進行防治。術(shù)后嚴格無菌操作、徹底清創(chuàng)、充分引流、增強病人的抵抗力以預防傷口感染。受區(qū)外傷和創(chuàng)面擴創(chuàng)后．手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、時間長的皮瓣移植術(shù)均有感染可能，應(yīng)預防性使用抗生素，并強調(diào)圍手術(shù)期用藥。術(shù)后預防性應(yīng)用抗生素一般2d～3d，大型皮瓣移植術(shù)5d～7d。護士要嚴格遵照執(zhí)行，同時配合做好血生化檢測及分泌物細菌培養(yǎng)試驗。

2．3術(shù)后護理

2．3．1一般護理使用軟枕或?qū)Ｓ玫闹w墊架，抬高患肢30度，以利靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。護理、翻身時均應(yīng)保證皮瓣血運不受影響。做好生命體征檢測和記錄，并再次強調(diào)禁煙的重要性，在床頭及病房門口標出禁煙標志，同時做好家屬和同病區(qū)病人的禁煙工作。

2．3．2疼痛護理手術(shù)后傷口疼痛發(fā)生在麻醉作用消失后。24h內(nèi)最為劇烈，其次為術(shù)后特殊體位和局部制動，使病人感到的不適。所以，要密切觀察病人的疼痛情況，肢體狀況。鼓勵病人表達疼痛的感覺，消除認為用止痛藥影響創(chuàng)面愈合的觀念，從而減少引起發(fā)生血管危象的因素。可在術(shù)后1d～3d適當應(yīng)用止痛藥，有條件者可在術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。

2．3．3皮瓣的觀察與處理局部皮瓣的血運觀察是術(shù)后護理的重要內(nèi)容，護士應(yīng)嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹及毛細血管的充盈情況等。正常皮瓣應(yīng)紅潤、溫暖、干燥。如果皮瓣發(fā)白、干癟，溫度低于正常皮膚2℃以上，提示動脈缺血，應(yīng)放平或放低肢體，注意保暖，遵醫(yī)囑使用擴血管、溶栓、止痛藥，若無改善應(yīng)通知醫(yī)生考慮手術(shù)探查。術(shù)后3d內(nèi)皮瓣輕微腫脹則為反應(yīng)性組織水腫，但若皮瓣區(qū)域明顯腫脹、出現(xiàn)淤點、膚色由暗紅轉(zhuǎn)為紫紅，說明靜脈回流受阻，可抬高患肢，做向心性按摩，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時調(diào)整體位使血運障礙得以緩解，觀察皮瓣內(nèi)引流是否通暢，如果有血腫形成應(yīng)及時報告醫(yī)生緊急處理，清除血腫。正常皮瓣術(shù)后早期質(zhì)地柔軟而有彈性，輕壓后皮瓣局部立即變白，松開后可見變白的區(qū)域再度泛紅，皮膚顏色在1s～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤為正常，如果反應(yīng)遲鈍，超過5s表示血運不良。同時為預防大血管損傷出血，要密切觀察創(chuàng)面?zhèn)跐B血情況。

2．3．4取皮區(qū)的觀察與護理觀察取皮區(qū)傷口滲血滲液情況，注意防止敷料脫落；術(shù)后抬高患肢30度以利于血液循環(huán)，注意觀察肢端末梢血循環(huán)和活動情況；術(shù)后制動患肢5d，拆開敷料后可予神燈，并行功能鍛煉。

2．4功能鍛煉 上肢皮瓣移植術(shù)后，尤其是腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)后，病人常需保留1個月左右的固定姿勢，被固定的肢體關(guān)節(jié)酸痛，影響關(guān)節(jié)活動，甚至可致肌肉不同程度的萎縮，運動功能均有一段時期的恢復過程，所以要向病人進行康復醫(yī)學的健康教育。堅持有計劃地、持之以恒地進行功能鍛煉。I期手術(shù)后以按摩等被動運動為主，Ⅱ期手術(shù)后以主動運動為主，并以循序漸進為原則，逐步加大力度，以恢復肢體功能、增強肌力，出院后也是如此，避免急躁心理和突然劇烈運動，可行力所能及的日常生活勞動，鍛煉關(guān)節(jié)功能。

3 結(jié)果

創(chuàng)面I期愈合30例，Ⅱ期愈合4例，皮瓣壞死1例，為游離皮瓣，后改為帶蒂皮瓣修復。術(shù)后隨訪3個月至1年，2例因臃腫影響外觀而做手術(shù)整形外，其余修復效果滿意。

4 小結(jié)

目前，皮瓣肌皮瓣修復上肢深度燒傷的臨床應(yīng)用效果確切，但能否保障皮瓣的存活和功能的恢復，除了醫(yī)生高超嫻熟的手術(shù)技術(shù)和治療手段外，對病人進行全面的護理至關(guān)重要。通過對這類病人系統(tǒng)地術(shù)前術(shù)后心理護理、皮膚準備、控制感染、疼痛護理、皮瓣觀察與處理，并發(fā)癥防治、功能鍛煉指導等。取得了滿意的效果。