山西：走出“非典”的陰影

石　破

“非典再來我們也不怕了。”山西省衛生廳應急辦主任兼省疾控中心主任栗文元說，“我不敢說它絕對不會再來，但是現在我們思想上重視了，疾控機制建立起來了，資源、信息都能共享了，即使再出現非典，也不會造成混亂了。”

2003年，內地非典疫情最嚴重的3個地方是廣東、北京、山西。它暴露了國家應付突發公共衛生事件能力的嚴重不足，以及公共衛生體系建設的嚴重不足。

可以說，以前內地的衛生系統，對于突發公共衛生事件，是沒有應急系統的：既無管理體制，也無協調機制，尚缺制度規范，預案更不完善。可想而知，當一個從未露面的病毒突然襲來時，它是如何地暢通無阻，將漏洞百出的國內傳染病防控系統沖擊得人仰馬翻。

重建公共衛生應急系統

經過這次慘痛教訓，從2003年開始，國家加大了公共衛生體系和醫療救治體系的建設。5年過去了，成果如何?衛生部長陳竺對此的評價是：5年來，衛生應急工作思路逐步明確，衛生應急管理體制逐步健全，衛生應急協調機制逐步建立，衛生應急制度規范和預案建設逐步完善，衛生應急能力建設逐步增強，衛生應急國際交流合作逐步拓展；有效地防控了各類重大突發公共衛生事件，衛生應急在多方面取得了突破性的進展。

其中一個重大變化是：衛生部及各省、市、區衛生廳，均新設置了針對公共衛生突發事件的應急部門。

2003年底，衛生部專門撥款建立了應急中心，各省、市、區衛生廳都成立了“公共衛生突發事件應急領導小組”，下設應急辦。衛生部的應急辦成立后，因為是非業務部門，不好申請經費，衛生部就把非典、禽流感和不明原因肺炎劃歸應急辦。各省亦照此辦理。

山西省因為曾是非典重疫區，先走一步。2004年2月，山西省編辦正式批準省衛生廳成立應急辦，是全國最早的。

非典后，國家出臺《突發公共衛生事件應急條例》，各省都出了相應的實施辦法。2007年8月，國家又出臺了《突發事件應對法》，11月1日正式實施。這個法是針對全社會的，政府要求各相關部門要根據《突發事件應對法》，建立預案，完善工作。因此，山西省衛生廳也設置了“突發公共衛生事件指揮中心”，跟應急辦是兩塊牌子，一套人馬。

根據2007年上半年的統計，山西全省設置市級應急辦的衛生局已達80％，遠遠高于全國30％的水平。到目前為止，山西省11個地級市，有7個市編辦已經批準市衛生局設置應急辦，另有一個市衛生局內部專設了應急辦。

2007年12月初，山西省通過了本省《突發公共衛生事件應急預案》，包括傳染病、食物中毒、突發公共事件中的醫療衛生救援等項預案。

2003年的非典，還暴露出政府對公共衛生投入嚴重不足，防疫力量薄弱，人員、隊伍不理想等問題。

栗文元說：“針對非典中暴露的問題，政府和全社會都認識到了疾控隊伍建設對人民生命健康的作用，但又出現了反差：一是政府的重視與我們的實際能力的反差，二是人民的期望與我們自己水平的反差。”

2003年以來，國家啟動了疾病預防控制體系建設，逐步加大對疾控隊伍的投入。中央和地方共安排投資105億元，安排建設疾病預防控制中心項目2448個，重點支持中西部地區疾病預防控制機構建設。山西的90多個農業縣(區)獲得了國家5億多元投資(包括各級配套)，用于基建、設備、人員培訓、實驗室的建設等。其他縣區國家雖不投入，但也要求建設。

依靠國家和地方投資，山西省疾控中心新建了P3實驗室，規范了P2實驗室(生物安全實驗室按照危險性共分四級，級別越高保護措施要求越嚴格)等，實驗室面積占1萬多平方米，硬件建設滿足了出現大疫情時的處理。2005年和2007年，山西省疾控系統先后組織過非典應急演練及鼠疫演練各一次。栗文元說：“經過演練，不敢說啥事都沒有了，第一，指揮協調沒有問題；第二，信息報告沒有問題；第三，隊伍能派出去，現場處置沒問題。另外，禽流感也是一次檢驗。孝義、陽泉、長治3次發生禽流感，隊伍都能拉得出來。”

栗文元又說：“不過，我們也不能麻痹大意。哨點的業務水平低，防疫能力、資源發展太不平衡，一個環節出了問題，整個防疫體系就沒用了。”

再探清徐

2003年非典之前，不管中國還是世界，都忙著從第一次衛生革命到第二次衛生革命轉變。

第一次衛生革命是19世紀后半葉從歐洲開始的，主要針對的是傳染性疾病，當時它們是人類的第一大殺手。第二次衛生革命，則主要針對慢性非傳染性疾病，是由于人們生活方式的不健康而導致的癌癥、心血管病等，20世紀以來，它們已取代傳染性疾病，成為人類生命健康的第一大殺手。

因應著這種變化，2000年以來，中國各地的省、市、縣三級防疫站，也陸續更名為“疾控中心”，其職責由單純的防控傳染病，增加了慢性非傳染性疾病的防治，更加全面了。

其實，非典發生前各地的市、縣防疫站，在人們印象中就是注射疫苗和檢查食品衛生的一個單位，由于政府財政撥款普遍不足，各地防疫站要依靠有償服務來維持，山西的省級疾控中心都沒有任何科研能力。加上城市醫院普遍以經濟效益為先，鄉村取消了赤腳醫生，更沒有專門從事疾控工作的人員，農民則缺乏基本的防疫常識和手段，可以說各級防疫體系基本垮掉，公共衛生網絡不堪一擊。

就在這時，非典來。

非典是一次實實在在的“突發公共衛生事件”，建國后，中國人從來沒有因為一個傳染病的爆發而陷入如此混亂境地：疫情一日千里，醫生護士感染，人民集體恐慌，小道消息滿天飛，人際關系疏遠，疫情短時間內由局部流行到全國爆發。由于非典是一種人類從來沒有見過的傳染病，導致非典初期政府、醫生、公眾應對無術。或者說，我們缺乏應對一種從未見過的傳染病的思想準備，缺乏相應的防控體系、應急辦法和具體措施等。

公元14世紀，當“黑死病”在歐洲各地蔓延時，歐洲人想出了各種治療的“土方”，比如“用尿洗澡”等。300多年后，當非典在中國肆虐時，中國人也想出了“白醋能防非典”之類的“高招”。但當“黑死病”快要蔓延到米蘭時，那里的人們已經找到了一種阻擋瘟疫蔓延的有效辦法：隔離。在隨后的幾百年中，在地中海沿岸，“隔離”已經成為人們防控傳染病最常用的方法。山西省一名衛生官員說：“2003年非典時，我們也向政府提了這個建議：對傳染性疾病控制的唯一辦法，就是病人不要動，減少他的活動半徑，可惜這個建議未被采納。”在人口的海量流動中，非典病毒被從去廣東打工、做生意的人們帶到山西，又被去北京看病的山西人帶到北京，猶如星星之火，到處燎原，廣東、北京、山西三地皆成重疫區。

2003年，在兩個月的非典疫情期內，

山西省共感染448例非典病人，死亡24例。太原市南端的清徐縣亦屬疫區之一。

清徐縣原防疫站站長啜瑞義，1983年從部隊轉業，1984年到防疫站當站長。啜瑞義說，2003年的非典，清徐縣確診了20多個病例，其中馬峪鄉黨委書記岳某這一鏈條上就有十幾例。岳某是去北京301醫院看病時被感染的非典，后又拉回太原。清徐縣政協主席以前是岳某的老師，去太原醫院看望他，遭遇傳染。縣政協主席死于2003年4月5日，當時清徐縣住院24人，死亡3人，除縣政協主席外，還有送岳某去北京看病的縣交通局司機及其妻子。但當時清徐縣老百姓中謠傳因非典死了幾百人，政府將死者都沉在了縣城最大的東湖之湖底，因而人心惶惶。

清徐縣疾控中心位于縣城偏僻小巷，與縣中醫院同在一座大院。啜瑞義在清徐縣防疫站當站長的前20年，站里只拿到過一次設備投資：1986年，縣里撥款10萬元，防疫站購置了冰箱及化驗儀器。2002年全站的工資加費用需要80多萬元，縣財政只給了20萬元，還不夠給退休職工發工資的。2003年7月1日非典解除警報后，縣里的財政撥款增多了，2003和2004年都有30多萬元，但這些錢依然不夠給職工發工資。2005年2月，啜瑞義離休。

薄弱的基層

山西省衛生廳應急辦副主任馮智說：“越往下面，對傳染病的防控力量越弱。”山西每個市衛生局的一個科，要對應省廳的五六個處，而且有的科只有兩三個人，光匯報情況就忙不過來。

到目前為止，山西省131個省、市、縣疾控中心全部實現了重建，但各地的基建工程水平不一。

2004年，太原市的6個縣均獲得世行無息貸款110萬，其中30萬給的是儀器，剩余的錢用來搞基建。清徐縣疾控中心想把舊樓加蓋兩層，但因地基不行，只加T--層，另在院子里蓋了一溜小平房。清徐縣疾控中心副主任姜云峰很羨慕同省平順縣的疾控中心。平順是國家級貧困縣，但縣委、縣政府重視疾控工作，他們的疾控中心大樓是平順縣城最好的建筑。

對于可能再次發生的疫情，疾控中心都有哪些準備?姜云峰說，我們有藥品儲備的專用庫房，里面存有84藥水(巴氏消毒液)、隔離服等。他說：“非典時，整個太原都買不來84藥水，即使買到了，質量也不好。”

2006年，清徐縣防疫站也搞過一次非典演練。姜云峰說：“如果再來非典，我們的意識強烈了，哪兒發現的哪兒報告，村報鄉，鄉報縣，縣報市，市報省。”目前清徐縣疾控中心只有四五臺電腦，有人說縣疾控中心的領導都不會用電腦。姜云峰不同意這個說法：“不是領導不會用，這幾臺電腦都在業務科室，不夠用。”他說，如今縣里能實現疫情網絡直報了但鄉衛生院既沒電腦，也沒有能操作電腦的人員。

清徐縣防疫站與縣衛生監督所一直是兩塊牌子，一套人馬，2007年1月底，防疫站才改名為疾控中心，與衛生監督所業務分開，但行政沒有分開。清徐縣共有4家縣級醫院，縣一院院長是副局級干部，二院院長是正科級干部，疾控中心主任只是股級干部。

非典后，中央政府曾設想對疾控中心垂直管理，后來不了了之。清徐縣疾控中心副主任姜云峰說：“如果我們能垂直管理，像國稅、工商部門那樣就好了。”

近年來山西省除了公開見報的3起禽流感疫情外，與清徐縣接壤的某地亦曾發現疫情，但未對外界公開。該次疫情中，清徐縣與之相鄰的兩三個村也殺了很多雞。姜云峰說：“那次禽流感，清徐縣農業部門去人了，我們沒去——有人禽流感發生時才會去。禽流感的第一層屏障是雞與雞，第二層屏障才是人與人。”

非典和人禽流感的病程發展很快。中國的人禽流感病死率高于世界平均水平，衛生部新聞發言人曾解釋說：中國是發展中國家，農業條件差，基層醫院的診斷水平也差。有的病人甚至都告訴了醫生，他曾接觸過病死禽，但也未能引起醫生重視。

太原市某醫院一名呼吸科醫生對馮智說，他們每年接診的病人，50％以上都是不明原因肺炎。“只要不是人禽流感，都可以治好，有的直到治好也不知道是什么病因，醫生也不會輕易給他定為人禽流感。”至于農村老百姓，感冒了到鄉鎮衛生院輸輸液就回去了。

馮智說：“所以，一定要加強基層人員的培訓，強化他們的傳染病防范意識，醫生要主動詢問病人有無病死禽接觸史，凡是高燒38度以上的，有肺炎表現的，白細胞和淋巴細胞有異常的，抗生素治療3至5天無效，又不明原因的，要馬上報告，醫院由專家會診，同時報告衛生行政部門，并逐級上報。”

如果鄉、村衛生院發現疫情不報告怎么辦?馮智說：“我最頭痛的也是這個。縣、鄉醫院不報告，你也不會知道。鄉鎮衛生院效益普遍不好，來個病人，醫生巴不得他在這兒多住幾天，多輸幾天液，個人診所就更不用說了。這樣，病人就會在鄉鎮衛生院反復就診，拖延了時間。根據《傳染病防治法》，一個痢疾都要上網。我給下面開會時經常講，醫療機構是傳染病防治的第一道防線，非常關鍵，非常重要。如果鄉村報告得早，就能達到早發現、早隔離、早治療、早控制。如果鄉村不及時報，就可能重蹈非典的覆轍。”

馮智說，每到冬天，省衛生廳應急辦都會下文，加強冬春季節傳染病監測報告工作。

網絡直報

新中國成立之初，用很短的時間消滅了天花、性病，有效地控制了寄生蟲病和多種烈性傳染病，毛澤東為此寫詩曰：“借問瘟君欲何往?紙船明燭照天燒。”由國際知名科學家組織的調查團在《新中國保健事業和衛生運動的備忘錄》對此予以很高評價。報告中說：“中國所進行的衛生教育運動，其范圍之廣泛也許是舉世無雙的。”“這個運動是受五萬萬人民全心全意支持的，這樣規模的衛生運動是人類有史以來從未有過的。”“像這樣就能用很簡單的方法得到不可置信的結果……他們就在現有的條件下進行衛生宣傳工作，經驗證明這樣做是完全能解決問題的。”

通過控制傳染源、預防接種、改善環境等措施，以控制傳染病的流行，這是目前我們仍在采用的方法。其中，強大的組織能力和廣泛的宣傳動員，應該是兩個法寶。可以想象，僅僅依靠醫生和防疫站的工作人員，中國是不可能消滅性病和天花，也不可能控制血吸蟲病等傳染性疾病的。這兩個法寶后來很大程度上被遺忘了甚至出現了2003年非典初期試圖向公眾隱瞞疫情，幻想在劃定的區域解決問題，結果防控皆失，醫生連自己都保護不了，老百姓集體恐慌，加上搞不清病因，沒有針對性的藥品，導致疫情迅速擴散，神州大地再次響起“綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲何”的嘆息。

非典過后，衛生部開始建立傳染病網絡直報系統，隨后又著手建立公共衛生突發事件網絡直報系統。由衛生部制訂、國務院批轉的《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》規定：到2010年，縣級以上醫療衛

生機構傳染病網絡直報覆蓋率達到100％，鄉鎮醫療衛生機構網絡直報覆蓋率達到80％以上，報告的完整率和及時率達到90％以上。

山西省衛生廳應急辦副主任馮智說，目前，山西594家縣級以上醫療機構，全部達到了網絡直報的指標。衛生機構一旦確診法定傳染病的病例或疑似病例，都要立即通過網上報告，大大提高了發現率。鄉級醫療機構的傳染病網絡直報系統，國家和山西省均納入了十一五規劃，要求2010年達到。

現在，鄉衛生院如果發現傳染病人，會通過電話、傳真報到縣CDC(疾控中心)，發現一個痢疾病人就要報告。縣、市、省疾控中心都有專人負責監測、分析疫情，向衛生行政部門提供咨詢。

馮智說：“冬季呼吸道傳染病多。對于未確診的流感樣病例，如果一個學校超過30人，就必須報告。如果縣里不能及時控制，就由市里派專家指導救治工作；市里還不行就由省里派。對于臨床病例，省CDC要及時提出有效治療辦法，防控專家要防擴散。”

2004年，全國開始實施疫情網絡直報，這在全世界也是不多見的。馮智說：“這么龐大的群體，能建立、完善這個制度，是衛生部很驕傲的一點。如果山西哪個縣發生疫情，縣疾控中心一將疫情上網，全國疾控系統都可以看到，衛生部的追蹤電話很快就過來了。如果不報，要承擔法律責任。”

2005年和2006年，山西省發生過3次禽流感：2005年孝義一次，2006年陽泉一次、長治一次。這三次疫情的處置中，疾控部門都是與農業部門同時到達現場，同時處理。方圓3公里以內的雞全部撲殺，對發生禽流感的養雞場全體人員進行醫學觀察：從確定禽流感開始，觀察7天時間，看他們有無發燒、流感癥狀，所在縣有無人員出現不明原因發熱等等。

馮智說：“現在農業部門有信息也及時通報我們。教育、地震、旅游、鐵路等部門也都有我們的聯系方式，加強聯防聯控。”

但是，地方政府在非典初期的思維模式，并沒有完全轉變過來。山西發生過禽流感的某縣政府部門，最先想到的就是捂住消息，不讓媒體報道，后來實在捂不住了，才由新華社發了一條短消息，對其他媒體的后續采訪則一概謝絕，即使謝絕不了，也只愿意私下談談，不希望報道中再出現該縣的名字。

這個縣是養雞大縣，全縣農戶都養雞，禽流感之前的存欄數加出欄數是570萬只，發生禽流感后，所有存欄的雞都撲殺了。

就那一條新華社的短消息，已經給該縣經濟帶來了嚴重后果：除了已撲殺的雞只，其他家禽、生豬等也都銷不出去，當地的其他農副產品亦無人敢要，前來投資者望而卻步。

這個縣畜牧管理部門的負責人承認：“發生禽流感，說明我們的工作有失誤。”但他又說：“禽流感是天災，空中的鳥糞掉下來，就可能傳播。我們能把地上的防控網絡建起來，但‘天羅你建不起來。所以，關于這件事我們不愿意多說。沒有一個人感染禽流感，這就是勝利。”

山西省衛生廳負責宣傳的有關人士拒絕就傳染病防控體系建設方面的話題，接受記者采訪。該省多名衛生系統的權威人士亦不愿就此發表看法。一名衛生廳高層人士說：“傳染病問題太敏感，你說得好了一鳴驚人，說得不好就會惹麻煩。”

惡劣環境是疾病的溫床

20世紀以來，舊傳染病死灰復燃，新傳染病不斷發現。從1975年開始，新發現的傳染病已經達到39種。人類對這些新發傳染病尚未完全認識，甚至無早期特異的診斷技術及有效的治療藥物。因傳染性疾病全球年死亡近2000萬人，占全球總死亡人數的1/3。

疫苗的使用，有效地防控了許多傳染病。對此醫藥衛生界稱之為“完成了第一次衛生革命”。但是，疫苗只對已知傳染病有效。對于非典和禽流感等突然爆發的新傳染病，暫時還無能為力。

流行病學專家梁萬年教授認為，當前公共衛生的重點是傳染病、慢性非傳染病、衛生安全三大內容的綜合平衡，新型公共衛生體系應當涵蓋決策指揮系統、預防控制系統、執法監督系統、信息系統、應急預急系統、醫療救治系統、后勤保障系統等，以合力保障社會群眾生命健康。

其中，環境改善對于傳染病的防控又非常重要。多種傳染病與環境有關。18世紀前后，歐洲各國積極加強基礎衛生設施的建設，如上下水道的改進，并且重視對垃圾的處理，加上普遍進行殺蟲和消毒，使鼠疫等一度嚴重危害人類生命的傳染疾病得到了有效的控制。

我國農村地區糞便、垃圾、污水無害化處理程度不高，人無廁所豬無圈，符合標準的飲用水尚未普及，飲食和其他公共環境衛生條件極差，公共衛生知識的健康促進與教育不足，加上自然環境遭受嚴重破壞，以及病原微生物產生抗藥性和免疫保護缺陷的新的病原體出現等，因此傳染性疾病多在農村爆發，如腸道傳染病仍是危害我國人民身體健康的重點傳染病，在農村特別容易流行。又比如我國家禽飼養以散養為主，管理粗放。禽流感基本上都發生在農村，有的可能還是一些偏遠的農村，當地的醫療衛生條件比較差，技術人員水平也不高，均會導致疫情的擴散。

改善環境是防控傳染性疾病的重要一環，而目前我國正在進行的新農村建設，有助于這個重要環節的實現及完善。

現在國內多數農村還有農戶在家養雞。人住在堂屋，買幾個雞籠，在東廂房或西廂房養幾只雞，可以吃雞蛋，或用雞蛋換鹽、醋等生活用品。但在家養雞既不衛生、也不安全，無論對雞、對人都不好，有些禽流感就是在農民家里爆發的。

山西長子縣農民素有養雞習慣，養殖量是全省前3名。新農村建設開始后，根據相關標準要求，長子縣政府規定農戶不準在家養雞。同時，村外的舊養雞場要改造，糞便無害化處理，養殖區與生活區分開，對新建雞場則由政府扶持。

長子縣畜牧局一名副局長說：“我們發現有在家養雞的農戶，就曉之以理，動之以情。如果不執行，就強制性給他搬遷。今年全縣新建了12個10萬只以上的，28個1萬只以上的養雞場，如果這些養雞場能全部養雞，今年存欄數可以達到200萬只，明年可以達到500萬只。”

不讓農民在家養雞，農民就要上訪。為了補償這些農民，長子縣政府從山東曹縣引來了雙孢菇，利用舊雞舍改造來種植，這項副業的風險小、投資少，現在全縣舊雞舍已改了50％，雙孢菇種植面積達到10萬平方米，農戶日均收獲200元。2008年，長子縣的舊雞舍改造預計達到100％。

長子縣畜牧局原為農業局下屬的畜牧服務中心，下有8個中心站，以前長期解決不了工資問題。隨著縣領導對防控禽流感疫情的重視，縣畜牧局由差額撥款單位改為全事業單位，除了工資全額發放外，每年還撥給防疫經費。山西省政府曾下文，對每個中心獸醫站都要配8～10人，長子縣按上限執行。縣畜牧局內設的“防控動物重大疫情辦公室”以前沒有編制，是個