保險合約的詮釋

保險合約內(nèi)很多用語都有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，即使是同一個詞匯，保險合約賦予它的定義，必須非常明確，以便進行核保，因此用語的定義往往并不等同于一般慣常用法，如果保單不予以附加特定條件或規(guī)限，可能會導(dǎo)致被保人隨意地提出索償。

[完全及永久傷殘]

以個人意外保單或附加契約及人壽保單豁免保費附加契約來說，“完全及永久傷殘”通常指“因意外或疾病導(dǎo)致傷殘，令被保人最少連續(xù)六個月無法從事任何工作、職業(yè)或?qū)I(yè)繼續(xù)賺取報酬、薪金或利潤”。

換言之，如果被保人只是無法繼續(xù)從事先前或原本的職業(yè)，將不會被視為“完全及永久傷殘”，一再需要強調(diào)的是：要符合申請“完全及永久傷殘”賠償?shù)馁Y格，被保人必須證明他無法從事任何可獲報酬的職業(yè)。

可惜絕大多數(shù)被保人往往忽略符合申請“完全及永久傷殘”保障的特定條款及條件，反之，卻以為只要獲醫(yī)生證明確曾生病，并且無法工作，便有資格獲得賠償。有鑒于此，投訴委員會欲強調(diào)：被保人確曾生病并不足以證明他“完全及永久傷殘”。

個案一

一位婦人在中學(xué)任職清潔女工，于清潔班房窗戶時扭傷背部，事后被送往醫(yī)院，證實患上椎間盤脫出兼坐骨神經(jīng)痛。由于是次不幸事故，令她無法繼續(xù)執(zhí)行職務(wù)，被迫辭去工作。

投保人保險合約內(nèi)的“完全及永久傷殘”指“投保人的傷殘令其無法從事任何工作、職業(yè)或?qū)I(yè)以賺取報酬、薪金或利潤，而傷殘情況應(yīng)維持不少于六個月”。由于她無法從事任何可賺取薪酬的職業(yè)，保險公司已向其作出逾三年的“完全及永久傷殘”賠償。經(jīng)過三年物理治療后，主診醫(yī)生證實投保人無需再依靠任何輔助工具步行及走動，并可從事無需彎腰、只需坐著進行的工作。保險公司認(rèn)為她當(dāng)時的情況不再符合合約訂明的“完全及永久傷殘”定義，因而終止付款。

參考過投保人主診醫(yī)生的專業(yè)意見后，投訴委員會認(rèn)為投保人并非完全不能從事任何工作，故此贊同保險公司拒絕賠償?shù)臎Q定。

個案二

被保人是消防員，1998年初患上慢性背痛及膝蓋兩側(cè)痛楚，X光片顯示腰骶脊骨有退化現(xiàn)象。由于消防處的醫(yī)務(wù)委員會評定他不適合繼續(xù)當(dāng)消防員，處方于1999年7月終止他的聘用合約。被保人認(rèn)為自己的情況符合保單內(nèi)“完全傷殘”的定義，于是申請豁免保費。

根據(jù)保單條款規(guī)定，“完全傷殘”指：“被保人因疾病或受傷導(dǎo)致不能從事任何有報酬的職業(yè)”。保險公司拒絕他的豁免保費申請，原因是醫(yī)療報告指被保人毋須倚賴輔助器材也能工作和走動，功能沒有任何障礙；又消防處也證實已經(jīng)將被保人的個人資料于其他政府部門傳閱，為他物色另一份工作。

投訴委員會留意到上述情況后，認(rèn)為雖然被保人由于傷殘無法繼續(xù)當(dāng)消防員，但是其傷殘卻沒有妨礙他從事其他有報酬的職業(yè)；因此投訴委員會贊同保險公司的決定，拒絕豁免其保費。

個案三

被保人發(fā)生意外時任職巴士司機，當(dāng)他在車站休息時被同事駕駛的巴士撞倒，左腳及左邊身體嚴(yán)重受傷。事發(fā)后被保人對巴士感到非常恐懼，并經(jīng)常焦慮、失眠及造惡夢，及后被診斷為創(chuàng)傷后因壓力而出現(xiàn)失常，同時患上心理創(chuàng)傷及抑郁癥，雇員補償委員會評估被保人因傷患而永久喪失8.5%的賺取收入能力。

被保人獲發(fā)24個月的完全及永久傷殘賠償，但是由于沒有證據(jù)證明被保人在24個月后仍然完全及永久喪失從事任何有報酬職業(yè)的能力，故此保險公司拒絕進一步發(fā)放完全及永久傷殘賠償。

保險公司安排獨立心理專家評估被保人的情況，雖然心理專家的報告清楚顯示被保人現(xiàn)階段，甚至以后都沒有能力重操故業(yè)，任職巴士司機，但是沒有證據(jù)顯示被保人無法從事任何有報酬的工作。此外，報告確定被保人應(yīng)該有能力從事工作量較輕或壓力較少的工作，例如管理員、清潔工人、停車場管理員或食堂工人。

鑒于被保人最新的情況并不符合保單條款所訂的完全及永久傷殘定義，因此投訴委員會支持保險公司拒絕進一步發(fā)放傷殘賠償?shù)臎Q定。

[由意外事故造成身體受傷]

個人意外保單或附加保險為因意外事故造成身體受傷的被保人提供保障，這類保單通常都有條款訂明被保人身體表面必須有明顯傷痕或瘀痕，以資證實被保人因意外事故造成身體受傷。由于“明顯傷痕條款”十分清晰，絕不含糊，因此得到廣泛應(yīng)用。

多年來投訴委員會審理這類糾紛時，會把焦點放在判斷被保人是否確實純粹和直接因某宗獨立意外事故造成傷患，并不涉及任何其他因素。投訴委員會明白，要求有明顯傷痕的原意在于避免保險公司因虛假或詐騙索償受損，但是保險公司不會動輒以此作為拒絕賠償?shù)慕蹇凇?/p>

如果實證旁證俱在，毋庸置疑地證實被保人確實因某宗獨立意外事故造成傷患，絕不涉及其他因素，即使被保人并無明顯瘀痕或傷痕，投訴委員會仍會裁定他得直，因為此舉才算對索償人公道和合理。投訴局會員于2000年3月13日起，明確地賦予投訴委員會權(quán)力，可以凌駕合約條款。

個案一

一位建筑工人工作時因搬運沉重的建筑物料而扭傷左手手腕，盡管被保人的主診醫(yī)生證實他受傷后手腕腫脹和痛楚，可是被保人身體表面卻沒有明顯瘀傷或傷痕。保險公司拒絕作出“暫時性完全傷殘”賠償，原因是由于明顯瘀痕或傷痕厥如，被保人手腕的傷患并不是直接純粹由意外事故造成。

除了被保人的一面之辭外，沒有其他客觀證據(jù)證明他曾經(jīng)發(fā)生意外，據(jù)此，投訴委員會認(rèn)為沒有足夠證據(jù)證實被保人的而且確曾經(jīng)受傷，于是要求被保人提供額外資料。被保人其后提交雇主證明，顯示在事發(fā)當(dāng)天，被保人根據(jù)指示搬運已拆卸的木料到一個有相當(dāng)路程的指定工地，由于被保人良久沒有返回工作崗位，管工便去找他，在工地發(fā)現(xiàn)他扭傷左手手腕，于是把他送往醫(yī)院。

投訴委員會審閱被保人的雇主提交的新證據(jù)后，認(rèn)為被保人的而且確由該宗意外事故造成左手手腕受傷，雖然沒有明顯瘀痕或傷痕，但是投訴委員會仍然裁定被保人得直，可獲傷殘賠償。

個案二

在果汁店任職助理的被保人搬運大量甘蔗時，不慎扭傷腰椎部位，并因為背部受傷而獲發(fā)14天病假。

保險公司以被保人沒有明顯傷痕或瘀痕，加上X光檢查也沒有異樣為理由，拒絕發(fā)放意外賠償。

投訴委員會從主診醫(yī)生的報告中得悉，被保人的腰椎位置赤紅、僵硬和隆腫，由于傷患引起的痛楚局限了被保人的腰椎活動能力，令被保人無法工作，投訴委員會相信這些身體癥狀和發(fā)現(xiàn)也可被視為表面?zhèn)郏?jīng)過再三考慮有關(guān)情況、傷患性質(zhì)和嚴(yán)重程度后，投訴委員會認(rèn)為被保人的背傷是因真正的意外引致的，故裁定被保人得直，獲發(fā)14天暫時性傷殘賠償。

個案三

某保單持有人當(dāng)巴士司機超過20年。一天當(dāng)他駕駛巴士時，一輛汽車突然插線駛?cè)氚褪康男熊嚲€，巴士司機因閃避該部汽車而大力剎掣，導(dǎo)致他背部受傷。他獲得99天的病假，并向保險公司申請意外賠償。

保險公司拒絕賠償，原因是該名巴士司機的主診醫(yī)生未能在他身上找到任何表面瘀傷或傷口。此外，保險公司從巴士司機的雇主處獲悉，該名巴士司機在過去五年內(nèi)因下脊骨痛請過的病假超逾100天。

投訴委員會在考慮到投保人過往長期患有下脊骨痛后，一致認(rèn)為沒有足夠證據(jù)證實投保人的下脊骨問題是由該次意外造成，故贊成保險公司的決定。