可塑性熱塑板矯形器在燒傷后瘢痕攣縮畸形中的應用

燒傷后瘢痕攣縮致關節畸形在燒傷患者康復期屢見不鮮，部分患者瘢痕攣縮致關節嚴重畸形雖經手術矯治仍然難以達到理想效果。而矯形器功能之一：可通過三點力作用原理矯正畸形肢體，預防潛在畸形的發生及發展，從而促進機體組織功能恢復[1]。可塑性熱塑板材是采用聚丙烯制作而成的成形材料，均勻開孔透氣，在室溫（10℃～30℃）干燥環境中分子處于穩定狀態，在60℃～80℃的水中，分子被激活，板材會變得柔軟可塑，可直接用來制作矯形器，近年來整形外科常用于燒傷后瘢痕攣縮致畸矯正術后的固定。由于其具有可反復塑形的性能，近3年來我院以手術結合可塑性熱塑板矯形器成功矯治燒傷后四肢瘢痕攣縮畸形11例，取得了較好的療效。

1材料和方法

1.1 材料：可塑性低溫熱塑板、泡沫海綿墊、60℃～80℃熱水、薄紙板、裁剪、軟尺。

1.2 方法：逆關節攣縮方向固定肢體或使關節最大限度接近正常體位，薄紙板取相應紙模，軟尺測量，確認長、寬合適，裁剪與紙模相應大小的可塑性低溫熱塑板，浸泡于60℃～80℃熱水中2～5min，待材質變軟、可塑后取出，擦干涼至正常皮膚可接受的溫度后，于擬做矯形器的肢體上取模，反復修剪、調整塑形直到矯形器與患者關節擬矯正角度、大小、寬度適宜，松緊恰當后，于已制作形成的矯形器板材邊緣局部加熱抹平，內襯以海綿墊，矯形器表面附搭扣以便固定于肢體。對于在手術過程中無法完全恢復關節正常解剖關系者，手術松解植皮，創面愈合后，立即給予矯形器外固定以避免術后初期攣縮，約7～10天后，調整矯形器關節支撐角度，逐步加大支撐角度直至使關節恢復至正常體位，在矯形器牽引固定過程中，堅持每日該關節主動及被動功能鍛煉兩到三次，每次

45min以上。

2結果

我院自2004年5月～2007年12月收治燒傷后瘢痕攣縮致關節嚴重畸形患者11例，其中肘關節畸形3例，腕關節畸形4例，拇指掌指關節嚴重背曲畸形、小指掌指關節嚴重掌曲畸形各1例、膝關節屈曲畸形1例、足第1、2、3、4、5跖趾關節背曲畸形1例，均采取在避免關節囊、肌腱、神經、重要血管暴露的前提下行攣縮瘢痕松解植皮手術，創面一旦封閉立即給予自制可塑性低溫熱塑板矯形器補充矯形，治療周期2～14個月不等，除1例小指因佩帶該矯形器頻發褥瘡病人自動放棄該治療外，其余患者關節畸形矯正效果良好，外觀及功能基本康復、接近正常水平。

3典型病例

某男，33歲，因熱水泥灰燙傷后遺留雙上肢瘢痕增生、攣縮，明顯影響功能及外觀。患者雙上肢瘢痕增生攣縮致雙腕關節、雙肘關節嚴重畸形，雙上肢功能明顯受限，肘關節最大伸直位呈屈曲30°，腕關節最大伸直位呈掌屈90°。入院后治療方案：①一期手術松解雙肘關節攣縮瘢痕，以低溫熱塑板矯形器進一步矯正雙肘關節畸形；②二期手術松解雙腕關節攣縮瘢痕，低溫熱塑板矯形器進一步矯正雙腕關節畸形；一期手術中松解雙肘關節瘢痕后發現：肘關節周圍肌腱、肌肉、血管、神經嚴重攣縮，手術松解雙肘關節瘢痕后肘關節遠不能伸直，其被動最大伸直位僅能達到100°，由于患者全身無中厚供皮區，創面采取移植刃厚頭皮，術后皮片成活良好。術后第7天創面換藥包扎后給予可塑性低溫熱塑板矯形器固定肘關節于100°。2周后加大肘關節伸直位角度達130°，矯形器二次塑形固定，兩周后矯形器又一次塑形支撐肘關節伸直角度達150°，兩周后，再次塑形達使肘關節伸直位180°，在此過程中堅持每日肘關節屈伸，內旋，外旋功能鍛煉3次，每次不少于45min，肘關節畸形矯治效果滿意。雙腕關節畸形矯治同前法，矯治6月余，雙上肢關節畸形基本矯正，雙肘關節可自主伸直位170°，自主屈曲位達90°，雙腕關節可自主伸直位170°，自主屈曲位達60°，較術前明顯改善。

3討論

3.1 矯形器治療關節攣縮的機理：牽張可以有效預防或減輕關節攣縮，許多學者發現在持續張應力作用下，關節周圍結締組織被延長。Frost認為存在一個“最小有效牽張應力水平”，當作用于組織的張應力超過這一水平，組織將發生生物再塑形。在張應力的持續作用下，關節周圍結締組織內膠原和其它基質成分合成增加，膠原纖維按張應力的方向排列，組織延長，抗張力強度增加。肌肉在張應力的作用下，肌節數目增加，肌肉長度延長[2]。該矯形器治療關節攣縮，增加關節活動度的原理是：將關節固定于或接近于關節活動范圍的終末位置，治療性張應力作用于短縮的關節周圍結締組織和肌肉，經過一段時間，張力引導這些組織重新塑形，其長度增加，關節活動度改善。

燒傷后瘢痕增生攣縮常導致患者關節畸形，功能受限甚至缺失，嚴重影響患者生活自理能力及外觀。由于關節周圍有厚而硬的瘢痕形成，瘢痕攣縮及關節變形嚴重。一次整復手術缺點：①易出現關節囊撕裂、肌腱和血管神經束外露；②創面大且不規則，不易找到合適的皮瓣修復，直接植皮難以保證皮片的全部成活[3]。傳統治療方法：①垂直于瘢痕攣縮張力線作橫行切口切斷攣縮張力線松解瘢痕，牽引至基本矯正關節畸形后，以延期皮膚移植術封閉創面；②一期手術松解瘢痕，針對肌腱攣縮者行肌腱延長術，局部組織瓣轉移覆蓋、皮片移植封閉創面，或者直接以皮瓣轉移封閉該創面；③關節畸形持續時間長，重要神經、血管攣縮難以徹底松解者，暫不徹底松解，創面封閉以后依賴于患者主動或者被動功能鍛煉，以期徹底矯正關節畸形。以上方法存在以下弊端：①骨質牽引傷口外露有骨質及軟組織感染風險，并且可能影響二期手術成功率；②肌腱、神經、大血管暴露必須以皮瓣覆蓋，增加了手術復雜程度同時也增加了手術風險；③肌腱延長術后必須以周圍組織瓣或皮瓣覆蓋，手術復雜、風險較多；另外，行肌腱延長術后，由于改變了原來解剖結構所以也就不符合其本身生理功能要求；④對于燒傷瘢痕明顯增生攣縮導致患者關節嚴重畸形患者，術中難以完全矯正關節畸形，術后又因患者自身功能鍛煉達不到治療效果或者收效甚微，關節功能康復難以達到很好的治療效果。

3.2 使用可塑性熱塑板矯形器矯治燒傷瘢痕增生所致難治性關節畸形優點：①一期進行關節畸形整復手術時可以不強行一期關節畸形完全整復或過度矯正，從而不至于陷入使關節囊撕裂、肌腱和血管神經束外露而致無皮瓣覆蓋，植皮又難以成活的兩難境地；②該矯形器采用聚丙烯制作而成的低溫熱塑板透氣、內襯泡沫海綿，通常不會對皮膚造成擠壓損傷[4]；③早期封閉創面，為更早的進行康復功能訓練創造條件；④利用材料可塑性強，具有可多次塑形的特點，具體根據患者需要來取模，安全，方便；⑤在矯治過程中更富有人性化，每次矯正的力度可根據患者耐受疼痛程度適當調整搭扣松緊度從而改變矯正力度以適應患者疼痛耐受；醫務人員或者病人家屬可以隨時隨地適當調整，簡單易行；⑥使用該矯形器對局部形成的瘢痕具有壓力治療作用，防止瘢痕再次增生攣縮，同時對促進局部瘢痕老化有一定意義；⑦減少組織損傷是整形外科基本原則之一[5]，此治療方法減少患者再次手術機會，減少創傷，符合原則要求；⑧降低患者醫療費用。

3.3 使用該法注意事項：①首先要與患者及其家屬做好溝通工作，取得他們的理解支持，更好地配合治療；②每天應適當取下矯形器或在矯形器保護下進行肢體主動活動，運動訓練對機體骨發育具有顯著促進作用[1]，避免矯形器固定時間長導致骨量丟失、骨質疏松，同時也防止了關節強直；③使用矯形器時主要受力部位如皮下組織較少應墊相應厚度的泡沫海綿或棉花，避免由此導致的褥瘡形成；④于患者肢體上取模及塑形時應確保板材溫度不會燙傷患者；⑤可塑性低溫板材最低溫度60℃會被軟化，患者配戴矯形器時應避免夏季太陽暴曬，明火烘烤或者電熱吹風直吹。

3.4終止該矯形器治療的指征：①畸形整復術后至少一年或更長時間，待局部瘢痕生長成熟軟化后；過早終止該矯形器使用，可能因瘢痕生長尚未穩定，瘢痕孿縮導致關節周圍軟組織廢用性孿縮，治療將前功盡棄；②關節功能康復已達到預期的治療效果；③應用該矯形器治療已相當長時間達到最大總關節終末活動度時間的牽伸應力強度，但關節活動度仍無改善。

總之，及早使用自制可塑性熱塑板矯形器有利于防治燒傷創面愈合后瘢痕增生攣縮致關節畸形，而用于補充矯治關節畸形創傷小、安全、 簡便，是嚴重燒傷后關節瘢痕孿縮整復手術后補充治療的重要方法，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[4]寧志杰. 應當重視矯形器在現代骨科康復領域的應用[J]. 中國矯形雜志， 2005，13(16): 1205-1206.

[5]王 煒. 整形外科學[M]. 杭州: 浙江科學出版社，1999：6.

[收稿日期]2008-03-24[修回日期]2008-05-26

編輯/張惠娟