對我國團體健康保險市場成本控制的思考

團體健康保險的成本控制是團體健康保險人追求盈利過程中的管理活動的一部分，作為一種制度安排，不同于一般企業的成本控制。一般企業成本控制的重點在于對企業內部各環節的成本管理，團體健康保險的成本控制，由于其提供產品的特殊性，對外部環境還有很強的依賴，顯得更為復雜。因此對我國團體健康保險成本控制問題的研究，有助于我們理解影響團體健康保險成本的各因素，為我國的團體健康保險成本管理實踐提供一定的理論依據。

一、我國團體健康保險成本控制中存在的問題

1.成本控制技術水平低下，控制手段缺乏。團體健康保險從產品開發到承保，從核保到理賠的每個環節都要求有較高的專業技能，而由于目前團體健康保險的迅速擴張，具有過硬專業技能的人才明顯供應不足。加之我國保險業起步晚，經驗數據缺乏，風險控制水平低，這給團體健康保險產品開發的調研、精算數據的收集帶來很大困難。在成本控制手段的選取上，較多采用的是傳統的成本控制方法，節約成了降低成本的基本手段。現代成本控制的目的“應該是以盡可能少的成本支出，獲得盡可能多的使用價值，從而為賺取利潤提供盡可能好的基礎”。從這一角度講，成本降低是有條件和限度的，在某些情況下控制成本費用，可能會導致被保險人滿意度下降和企業效益的減少。

2.團體健康保險機構介入醫療服務的過程中也存在著問題。一方面，團體健康保險人對醫療機構的行為幾乎沒有約束力，另外一方面，我國目前市場上沒有足夠的合格醫療機構可供選擇。此外，我國醫療機構的內部治理結構和外部監督機制也存在嚴重缺陷。醫院為了創收，常常默許或鼓勵“小病大治”，有些可將門診費用“變通”開成住院費用。可見，種種因素的作用，造成我國團體健康保險的賠付率居高不下，使我國目前的團體健康保險成本控制陷入困境。

二、我團體健康保險市場成本控制的國外經驗的借鑒

20世紀80年代健康醫療成本飛速增長，而傳統的保險型賠償計劃在遏制成本方面無所作為，西方國家開始積極尋求控制醫療費用的方法，并相繼引入合約型的醫療供給體系。這里合約型的醫療供給體系，是指醫療供給方按照事先與保險部門締結的合約，在疾病發生時，向被保險人提供醫療服務。以美國的管理型醫療組織HMO為代表，它以合約形式按人頭收取醫療保險費，當被保險人生病時，以自己擁有醫院和醫生，直接向被保險人提供必要的醫療服務。管理式醫療組織注冊者的總費用(保險費和自費部分)與擁有常規醫療保險計劃的人相比降低了10%～40%。對醫療服務提供者來說，雖然收費價格較低，但通過就診人數的增加可彌補價格上的損失。對組織者來說，收費價格的降低有利于減少醫療費用，從而達到控制醫療費用的目的。借鑒國外成功運作模式，我國團體健康保險市場加強成本控制的思路主要體現在:

首先，促使醫院提高效率。在人頭費支付制度下，管理式醫療組織有很強的責任心去關注醫院服務的費用，按照各個醫院的服務成本、聲譽，以及提供的服務是否滿足消費者的要求去選擇醫院。

其次，降低醫療服務的成本。在人頭費支付制度下，當醫學上許可時，管理式醫療組織希望以最低的成本為病人提供服務。同時，加強成本控制還要提高醫生的工作效率。管理式醫療組織的醫院和診所將會雇用更多的醫療輔助人員，甚至可以開展自己的培訓活動，培訓現有的注冊護士從事一部分原來由醫生從事的工作，這樣可以提高醫生的服務能力。

再次，醫療服務供給系統的革新也是降低成本環節中必不可少的。在競爭的預付制度下，鼓勵改革現有的診斷治療和管理技術。管理式醫療組織將開展有關醫療機構的位置與可及性方面的實驗研究工作，他們更愿意發現和采用新的醫療和管理技術來降低成本或提供更多的服務，這樣就可以提高他們的競爭力。市場競爭體制也將會鼓勵醫療服務供給系統的革新。

最后，鼓勵預防保健服務和健康教育。管理式醫療組織在關注病人的同時更把眼光放在尚未生病的人群身上。預防保健服務可以降低參保人未來對較昂貴的醫療服務的需求，減少他們的患病率。同樣，改變參保人的生活習慣也可以降低他們未來對醫療服務的需求。

三、我國團體健康保險市場成本控制的具體措施

1.選擇合理的保障范圍。一是明確所有企事業單位的職工都必須是補充醫療保險的被保險人，以確保參保面與社會統籌保險相一致，防止逆選擇；二是明確職工的自負責任，以確實控制浪費和道德風險；三是明確補充醫療保險最高限額，以均衡保險費和控制保險公司經營風險；四是明確就醫范圍、用藥目錄以有效控制保險成本，減輕企業職工和財政的負擔。

2.建立專業化數據系統。首先，建立國家標準價格收費庫、藥品分類收費庫、一次性材料收費庫及單病種收費庫。其次，建立收費價格對賬系統。收費價格對賬系統的目的是由計算機自動評判被保險人在定點醫療機構的醫療收費是否符合國家規定標準。再次，建立藥品篩選對賬系統。對同一類不同品種的藥品進行價格對比。通過這個對賬系統可評判被保險人在定點醫療機構的藥品收費，是否符合國家價格，所用藥品是否是醫保目錄中規定的藥品，對同一類藥品的多個品種是否使用了價格較低廉的藥品等等。最后，建立單病種收費對賬系統，以作為評判某個病種收費是否在合理范圍的一個依據。

3.建立標準，實現信息共享。醫療保險機構和定點醫院要實現數據共享，必須建立統一的標準，以便各醫療保險機構進行數據交流。國家應盡快制定出醫療保險機構的各類代碼標準，并規定醫院的信息系統必須包含這些代碼或者按照標準代碼進行數據交換，只有各醫療保險機構與所屬的各定點醫院利用信息技術，實現數據共享，才能提高醫療保險機構的工作效率，并利用各種方法來監控定點醫療機構行為，從而達到有效控制醫療費用的目的。

參考文獻:

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