淺談腫瘤的局部化療

腫瘤局部化療的目的，是將藥物直接注射或灌注到腫瘤病灶區(qū)域，目的是增加抗腫瘤藥物與腫瘤組織接觸時間，同時也可減少全身毒副反應。臨床采用局部化療時，醫(yī)生會綜合考慮腫瘤的類別、所處的部位、腫瘤組織血液供應、患者身體狀況等。

將抗腫瘤藥物以液體狀態(tài)作局部化療的有腔內(nèi)化療和鞘內(nèi)化療有兩種，其他的還有血管介入化療。最近我國新型的抗腫瘤藥物——氟尿嘧啶植入劑問世，給世界局部化療藥填補了一個重大空白。進入到21世紀初，局部化療已經(jīng)不是傳統(tǒng)的將液體的抗腫瘤藥物注射或灌注到腫瘤病灶區(qū)域內(nèi)，而是直接將固體的藥物植入到腫瘤病灶內(nèi)，造成腫瘤壞死或失去生物活性。

1 腔內(nèi)化療

腔內(nèi)化療是指胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)化療。一般選用局部化療刺激較小、抗瘤活性好的藥物，同時考慮腔內(nèi)注藥后的藥物曲線下面積明顯比其藥物血漿曲線下面積高的藥物，如鉑類藥物、阿霉素、氟尿嘧啶、米托葸醌等。

胸腔內(nèi)化療主要治療惡性胸水，可通過閉合胸腔或在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤而達到目的。醫(yī)生常選擇非抗腫瘤藥物如四環(huán)素、阿的平、滑石粉、細菌制劑，其作用是導致局部纖維化，胸膜腔閉合。同時加用抗腫瘤藥物，如博萊霉素、順鉑、卡鉑、絲裂霉素、阿霉素和氮芥類藥物等，這類藥物既可引起局部纖維化，又可殺滅腫瘤，但其殺死腔內(nèi)腫瘤的作用比粘連更重要。目前臨床應用最多的藥物是順鉑和博萊霉素等。

腹腔內(nèi)化療化療一般選擇藥物曲線下面積比值高、刺激較少的藥物，以免引起腹痛和腸粘連。為了使藥物更均勻分布，需先將藥物溶解于較大量的溶液中，再注入腹腔。腹腔內(nèi)化療最適合卵巢癌術后殘留病灶小或全身化療獲完全緩解但有復發(fā)危險的病人；惡性間皮瘤療效次之，消化道腫瘤療效較差。亦有人提出在腹腔內(nèi)注射抗癌藥的同時，通過靜脈給予解毒藥，中和血中抗癌藥，以減少全身毒副反應，即所謂雙途徑化療，如腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)給順鉑，靜脈給硫代硫酸鈉。

心包內(nèi)化療可選用順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶、博萊霉素、噻替派等抗腫瘤藥物。

2 鞘內(nèi)化療

鞘內(nèi)化療的藥物可通過腰椎穿刺或埋在皮下的藥泵給藥。鞘管與側腦室相連；經(jīng)長時間灌注將抗癌藥物帶到腦脊液中。這種方法給藥，藥物分布均勻，有效率高、復發(fā)率低。另外，常規(guī)腰椎穿刺注射藥物的病人，如果連續(xù)平臥一段時間，可明顯改善藥物分布。目前鞘內(nèi)用藥仍以氨甲蝶呤、阿糖胞苷和皮質(zhì)激素為主。部分病人鞘內(nèi)注射后可出現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔炎、假性腦膜炎、惡心嘔吐、腦脊液淋巴細胞增多，此外還可引起輕癱、截癱、腦神經(jīng)損害、共濟失調(diào)等。

3 介入化療

介入化療也稱血管介入化療。為了提高抗癌藥物在腫瘤局部的有效濃度，用動脈內(nèi)給藥化療對于濃度依賴性的抗腫瘤藥物，局部藥物濃度是決定療效的最關鍵的因素之一。抗癌藥物通過與載體的結合，更有選擇性地進入腫瘤組織，是提高療效的另一個方式。如以脂質(zhì)體為載體，是目前廣泛采用的一種形式；碘化油－抗癌藥物混懸液或乳化劑是臨床上最常用的給藥方法。脂質(zhì)體在水中形成微球，將藥物包埋其中，通過改變脂質(zhì)體的生物物理性質(zhì)，使微球易進入腫瘤細胞，并且被細胞內(nèi)溶酶體釋放的酶作用，而使藥物釋出，從而延長腫瘤藥物的作用時間。此外，抗癌藥物還可以與單克隆抗體結合，用導管直接注入腫瘤部位，有可能進一步提高抗癌藥物的選擇性殺傷作用。動脈內(nèi)化療對一些實質(zhì)性器官的腫瘤確比靜脈給藥優(yōu)越，能達到提高療效和減低副作用的效果。原發(fā)性肝癌由于確診時大部分已晚期，無法手術切除，而且全身化療效果欠佳。目前常采用經(jīng)導管肝動脈栓塞化療和經(jīng)導管碘油化療藥物栓塞術治療，使晚期復發(fā)性肝癌的治療有了明顯的進步。在腎癌、盆腔腫瘤、肢體骨及軟組織腫瘤、頭頸癌和腦瘤等方面介入療法也取得一定的進展。相信隨著介入診療技術及器材和相關學科的發(fā)展和完善，血管介入化療在腫瘤治療中起到越來越重要的作用。

4 植入劑化療

植入劑化療是以顆粒狀固體形態(tài)作為注射型藥物問世的。原來的植入劑規(guī)格較大，長2～3厘米，管徑也較粗，做成的緩釋藥是包埋在皮膚下，緩慢釋放藥物達到治療效果，常見的有女性避孕藥，植入一次可保持5年的避孕效果。現(xiàn)在的抗腫瘤藥物也做成了植入劑，但顆粒直徑非常小，小于1毫米，長度為4毫米。可以通過18G的穿刺針經(jīng)皮穿刺直接植入到腫瘤組織內(nèi)，能在恒定的時間內(nèi)定量地釋放藥物，在瘤體內(nèi)形成非常高的局部藥物濃度，將腫瘤組織的生物活性殺滅，達到抑制和壞死腫瘤組織的目的。該方法比起手術、化療和放療的傳統(tǒng)治療方式更顯得人性化，患者接受的痛苦更小，副作用更少，對于晚期患者、高齡患者尤其重要。雖然在瘤體內(nèi)有非常高的藥物濃度，但在周圍靜脈血里測定的濃度僅為0.2微克/毫升，接受治療的患者幾乎看不到有脫發(fā)、消化道等傳統(tǒng)化療常見的不良反應。

目前上市的藥品僅有氟尿嘧啶一種，以后將會有順鉑、阿霉素、依托泊苷等其他的抗腫瘤藥物的植入劑問世。

作者簡介

馮梅 北京富地古醫(yī)藥研究所所長。曾在英國倫敦醫(yī)院醫(yī)學院攻讀碩士學位；先后在北京醫(yī)科大學臨床藥理研究所、香港中文大學醫(yī)學院威爾斯親王醫(yī)院、日本國立圖書館情報大學等學校任教并從事研究工作。現(xiàn)在研究開發(fā)腫瘤微創(chuàng)靶向治療技術和新醫(yī)藥產(chǎn)品。