正視和科學地對待誤診

筆者4月9日的博文經某報轉載后引起社會的廣泛關注和擔憂，這是可以理解的。此文的本意不是專門討論誤診現象的，而是想繼4月8日《醫生永遠是無奈的 》一文，從自己的學識與見識水平去理解一位病理專家對“三成誤診”的看法，誰知道引起這么大的反響。其實這也很好，讓大家了解一下疾病診斷的難度和醫生的無奈。也希望大家理性地對待誤診數據，畢竟統計學的數據里還含有很多文章。況且我的一些觀點并沒有如實地報道。

其實，引起誤診的原因很多，疾病本身的復雜性和多變性，診斷的技術設備和手段的完善與否，疾病發展過程中的不顯著性，臨床醫生本身的技術水平和經驗，思維方法等等，都是影響診斷的重要原因。還有當前中國醫療制度引起的醫生超負荷工作（有的專家一天看上百名就診者）而沒有時間研究個體病例的特殊情況。如果把這些原因歸納起來，無外是客觀和主觀兩個方面的原因。臨床誤診的客觀因素包括：疾病規律的復雜多變，個體差異，條件限制，由于科學技術發展水平所限尚未認識的疾病，時間緊迫，疾病早期矛盾尚未顯露等等。有時這類誤診甚至是無法避免的。臨床誤診的主觀因素包括：工作責任心差，粗疏作風，主觀臆斷，不懂裝懂，過分自信，思維方法不正確，經驗不足等。

如果我們僅僅從臨床表現的角度去探討誤診因素的話，我想從《誤診學》中提到的幾個方面介紹給大家：

一、表現與本質不一致 通常情況下，在疾病發展變化中所表現出來的本質相一致，但是也并非每個病人都是如此，在很多情況下又可以是不一致的，甚至是對立的。同樣是急性闌尾炎，兒童、青年和老年病人的臨床表現可以相差甚遠。

二、表現中的假象 在診斷過程中，經常會遇到一些臨床表現的假象，醫生如果被病人的假象所迷惑，常常會導致誤診，甚至會由此而造成不良后果。

三、表現變化不定 任何疾病的臨床表現都有著明顯的不穩定性和動態性，如果醫生只憑一時的觀察來衡量某一臨床表現是否典型并作為診斷的依據，就往往可能會誤診。

四、多種表現共存 臨床上常有一種疾病同時或先后損害幾個器官，互相間功能交叉影響，癥狀體征表現得十分復雜的現象，使診斷無所適從。如果不能正確認識這些表現共存的本質，就會造成誤診。

五、表現類似 臨床上經常可以見到許多疾病，其病變部位、性質根本不同，而臨床表現卻十分相似。如果不能認真區別互相間的差異，從類似的表現中找到其不同之處，也會成為誤診的原因。

六、真假表現的交叉和互相掩蓋 在疾病的發展變化過程中，會出現各種各樣的臨床表現，有時真假表現互相交叉，互相掩蓋，如不認真分辨真偽，會使思維茫然，結果導致誤診。

七、表現互相矛盾 當我們把某一病人的多種臨床表現收集起來進行分析并擬定診斷時，或已經擬診了又出現新的癥狀表現時，常會發現病人的這一些表現與另一些表現相矛盾，同已經擬診的疾病的病理變化相矛盾，如果不能正確對待這種矛盾的現象，也會成為誤診的原因。

也正是實際工作中誤診引起廣大醫務工作者的重視，因而在臨床診斷學的基礎上形成一門專門的學科——誤診學，它不是憑人們的主觀意愿所能實現的，而是它自身發生、發展的必然結果。一門學科能否確立，首先要看其確立的意義和價值，看其是否對學科的深入研究和發展有推動作用，其次是要有特殊的研究對象和特定的內涵，有自身比較系統的理論和方法，正如毛澤東在《矛盾論》中所指出的：“科學研究的區分，就是根據科學對象所具有的特殊的矛盾性。”也就是說，人們在研究自然和社會某一領域的特殊矛盾時，經過大量知識的積累，形成了一個相對獨立的知識體系和理論體系，最后成為一門獨立的學科。用這樣一個劃分學科的標準來衡量，我們認為，誤診學是研究臨床工作中錯誤診斷發生的規律和防范措施的一門學問，因此它有著明確的研究對象。

臨床上誤診現象十分普遍，大家上網查一下就有很多研究誤診的文章。許多疾病由于延遲診斷和錯誤診斷使患者失去了治療時機。誤診已成為提高醫療質量的一大障礙。醫生和病人都不愿意發生誤診，迫切希望尋求避免誤診的方法。隨著生物一心理一社會醫學模式的普及，使我們有機會和可能從醫學的總體上來考慮和研究誤診現象的復雜性；而醫學與方法學的結合，為我們提供了新的研究方法。經過近幾年來的努力，在臨床誤診研究方面已取得了一些成果，因此無論是從研究方法還是從理論體系來說，都已具備了確立這一學科的可能性、必要性和迫切性。

認識世界上任何一件事物，都可以從兩個方面去進行考察和研究：可以用解剖分析的方法，把事物分成若干個不同的部分，若干個科目和不同層次，這常被稱為微觀的方法；也可以用綜合的方法在總體上進行研究，這被看作為宏觀的方法。就對事物認識的效果而言，上述兩種方法具有同等重要的作用，二者的相互聯系是相輔相成的。誤診研究雖然屬于診斷學的范疇，但是已有的診斷學的知識理論和研究方法既未能全部揭示誤診的規律，也無法完全避免誤診的發生，而誤診學正是把診斷學的一個側面相對地獨立出來，用新的方法，從新的角度來研究探索誤診規律的，我們并不割斷它與診斷學的關系。

誤診是臨床上普遍存在的一種現象，它影響醫療質量、危及病人安全，是造成醫療事故、醫療差錯、醫療糾紛的主要原因之一。臨床上只要有診斷，就可能有誤診發生。誤診現象始終伴隨著診斷的全過程。隨著醫學和相關學科的發展，各種現代化的檢查儀器不斷進入臨床，診斷手段有了很大進步和提高，但是臨床誤診率并沒有因此而下降。據粗略的統計，生前誤診率迄今仍在30%左右。大量的有關誤診的文獻報告提示，包括臨床上一些常見疾病在內的誤診率之高是相當驚人的。在過去相當長的一段時間里，人們總是把正確診斷和減少誤診寄希望于診斷儀器和實驗方法上，但是實踐證明，單純地依靠更新診斷儀器和實驗技術，并不能避免誤診的發生。大量的統計資料表明，診斷手段的提高與誤診率的下降是不呈正比的。李甘地等一份6668例尸體解剖資料顯示，結果臨床診斷與病理診斷不符者占31.1%，誤診率最低的是50年代，為28.7%，60年代為29.I%，70年代最高，為36.7%，80年代為32.5%。雖然也有一些統計資料提示，隨著醫學的發展，檢查手段的更新，誤診率顯示出逐年下降的趨勢，但是臨床上的誤診現象仍然十分嚴重。就目前的醫療水平看，許多疾病，包括疑難病癥，只要能取得早期的、正確的診斷，就完全能夠獲得理想的治療效果。可見，研究并解決誤診的問題，已成為提高治愈率、降低死亡率的關鍵問題。因此，加強對誤診的研究已成為臨床醫學發展的迫切任務。

任何客觀存在的事物都是有一定規律的，誤診也是如此，也有其固有的規律。既然有規律，就應當認真地去研究它，而研究誤診規律性的學問就是誤診學。

長期以來，誤診問題并沒有在理論上作為一門獨立的學問進行系統的研究。造成這種狀況的原因是多方面的，其中主要的原因是造成誤診的因素繁雜。一個病人的誤診涉及到醫生、病人、疾病本身、醫院設備條件及發展水平和社會等許多因素。在紛繁的因素中，似乎無法找出誤診的固有規律。但是我們認為.研究任何問題，都不能因為它自身復雜而放棄對它的研究，相反，越是復雜的事物，就越是應當認真地去研究它。如果不是這樣，誤診的內在規律就永遠也難以弄清，人們就永遠也無法駕馭它。誤診問題確實是一個復雜的問題，但是我們相信，只要用科學的理論和方法作指導，去進行鍥而不舍的探究，誤診的規律終歸是可以認識清楚的。當然也應當承認，在開展誤診學研究的起始階段，即要對臨床上每一個誤診的疾病、每個病人和每個醫生誤診的原因都進行研究，并迅速達到對誤診規律的完全認識，那是不可能的，況且認識是永無止境的。但是，只要我們逐步地、認真地對誤診涉及到的有關問題進行廣泛而深入的探討，就能夠不斷接近并達到對誤診規律相對完全認識的程度。

由于本人在病理專業工作了十多年，雖然離開本專業也有十多年，不可能有時間繼續研究和探討，但是病理研究的原理和在臨床醫學的位置還是知道的，因此加強病理的研究和開展經常性的臨床病例討論對于提高醫生的專業水平有著非常重要的作用，尤其是死亡病例解剖。臨床醫生要重視病理研究，社會要支持病理研究。