老年性上瞼下垂的手術治療

雙眼自然平視前方時上瞼緣遮蓋上方角膜緣超過2mm稱為上瞼下垂。老年性上瞼下垂屬于后天性，它可以是自發性退行性改變，也可以是外傷、眼瞼手術或其他內眼手術的并發癥，一般自發性退行性改變多為雙眼，而其他因素多為單眼[1]。老年性上瞼下垂是一種常見的老年性眼瞼疾病，在影響視功能的同時也影響美容，給生活帶來許多不便。由于老年人的身體狀態，解剖結構，主觀要求都有別于先天性上瞼下垂患者，因而決定了治療的特殊性和術式的不同，值得醫者去摸索、探討一個恰當合理的治療方法。我院從2005年7月～2007年12月共收治了24例（36眼）老年性上瞼下垂患者 ，取得了較好效果，現報道如下。

1臨床資料

本組患者24例（36眼），男14例（22眼），女10例（14眼），年齡62～83歲，平均69歲。表現為患眼后天性上瞼下垂，上瞼緣遮蓋角膜1/3～2/3，提上瞼肌肌力不同程度減低，本組病例肌力均在10mm以下，伴有上瞼皮膚松弛，上眶區凹陷，上瞼皺襞高甚至消失。新斯的明試驗排除重癥肌無力。24例中1例有抗青光眼手術史，3例有白障摘除手術史， 3例有麥粒腫切除手術史，1例有過外傷史，均為單眼。另外17例均無明顯誘因，其中12例雙眼，5例單眼，分為輕、中、重3組。輕度組：遮蓋角膜1/3，肌力8～10mm，6例（10眼）；中度組：遮蓋角膜1/3～1/2，肌力5～8mm，14例（21眼）；重度組：遮蓋角膜大于1/2，肌力小于5mm，4例（5眼）。

2手術方法

2.1距上瞼緣上5～6mm作重瞼標記線，同時作切除松弛皮膚標記線。

2.2麻醉：2%利多卡因加適量0.1‰腎上腺素作上瞼局部浸潤麻醉。

2.3沿標記線切開皮膚并去除松弛皮膚，分離切口上下唇眼輪匝肌，顯露瞼板及提上瞼肌腱膜。

2.4以棉簽在眶膈脂肪與提上瞼肌腱膜之間鈍性分離，充分顯露提上瞼肌腱膜，囑患者睜閉眼再次檢測提上瞼肌動度。

2.5根據提上瞼肌腱膜是否斷裂、提上瞼肌動度、瞼下垂的程度酌情選用提上瞼肌腱膜修補術、折疊術、提上瞼肌縮短術。做法如下：①如果是提上瞼肌腱膜斷裂先行修補術；②輕度組：提上瞼肌腱膜折疊術；③中度組：提上瞼肌腱膜折疊術或提上瞼肌縮短術；④重度組：提上瞼肌縮短術。

2.6觀察瞼緣的高度，平視時以瞼緣均至角膜上方為宜，囑患者坐位時再次觀測瞼緣高度適宜、弧度流暢后結扎縫線。

2.7間斷縫合上瞼皮膚常規形成重瞼。

2.8據下瞼緣2mm處褥式縫合一針并向上牽拉固定于前額使眼瞼閉合，結膜囊內涂滿眼膏。術后5天拆線。

3結果

術后36眼均得以矯正。隨訪3～24月，滿意度良好30只眼，表現為上瞼松弛明顯改善， 上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2mm，雙重瞼高度對稱，瞼緣弧度流暢，無眼瞼畸形發生，無過矯，眼瞼閉合功能正常。不滿意者6眼，為不同程度的欠矯，上瞼緣遮蓋角膜超過2mm，但不遮蓋瞳孔，均為術前是重度上瞼下垂者（如圖1～2）。

4討論

4.1老年性上瞼下垂是由于皮膚松馳、彈性減退及眶膈薄弱、眶脂肪脫出、提上瞼肌乏力及Muller肌漸趨萎縮乏力綜合因素所致[2]。病理表現為：提上瞼肌腱膜變長， 出現裂孔、部分或全部從瞼板表面斷裂，提上瞼肌變性及纖維化[3-4]。

4.2目前手術仍是上瞼下垂的最主要治療手段，手術方法很多，但總體可分為兩大類：①提上瞼肌手術；②額肌手術。恰當的術式選擇是保證術后效果的前提，特別是老年性上瞼下垂因其獨特的病理改變、年老體弱及功能改善重于形態改善等特點而有別于其他類型的上瞼下垂。因而本組采用提上瞼肌手術而未用額肌手術。

4.3老年性上瞼下垂手術方法的選擇應是術式簡單，創傷小，手術時間短，恢復快，以功能恢復為主。本組運用提上瞼肌腱膜折疊術21只眼，包括輕度和部分中度患者，其中有7只眼進行了提上瞼肌腱膜修補；提上瞼肌縮短術15只眼，包括重度和部分中度患者，其中有提上瞼肌腱膜斷裂者未予修補，因無論斷裂與否，當提上瞼肌縮短時都需將其縫合固定在瞼板上。

4.4提上瞼肌腱膜折疊術是根據老年性上瞼下垂的病理改變而選擇，符合眼瞼的生理功能[5]，其優點是創傷小，術式簡單而療效佳。但在行此術式前要先行已斷裂的腱膜修補，效果才確切。此種術式適用于大部分老年性上瞼下垂患者而提肌縮短術式只是較重度上瞼下垂患者的選擇。

4.5隨訪患者中，有6只眼表現為矯正不足均為術前是重度上瞼下垂者。但不遮蓋瞳孔，不影響視力，只是外觀稍差，考慮到老年患者，患者沒有再手術的要求而未加以修復。

4.6手術注意事項：①腱膜折疊時縫線一定要確切牢固以防松脫或撕脫；②分離出的提上瞼肌要充分游離，特別是對重度下垂患者，這樣提肌的肌力才能最大限度的顯露；③瞼緣高度及弧度的調節一定在術中完成直至滿意，不可以存在僥幸心理寄希望于術后恢復；④術后早期應盡量減少術眼眼瞼活動，以免固定部位縫線滑脫或松解；⑤術后應向患者明確交待如何正確使用眼藥膏，以免并發暴露性角膜炎導致角膜潰瘍[6]。

[參考文獻]

[1]柯 敏，柳七霞.老年性上瞼下垂及其手術治療[J].中國實用眼科雜志，2002，20（11）：872.

[2]林茂昌.現代眼部整形美容學[M].西安：世界圖書出版公司，1997：246.

[3]李冬梅.眼瞼手術圖譜[J].北京：北京科學技術出版社，2006：140.

[4]郭亞文，賈桂芹，曾 磊，等.提上瞼肌腱膜縮緊術治療老年性上瞼下垂[J].天津醫藥，2000，1（1）：60-61.

[5]白 萍.老年性上瞼下垂的臨床分型和手術治療[J].中國美容醫學，2001，10（1）：432-433.

[6]曹東升，盛 輝，丁 浩，等.應用改良的額肌瓣轉移矯正重度上瞼下垂[J].中國美容醫學，2006，12（12）：1374-1375.

[收稿日期]2008-03-20[修回日期]2008-04-20

編輯/何志斌