正頜外科聯合正畸技術矯正骨性上頜前突的臨床研究

[摘要]目的：探討正頜手術聯合正畸技術治療上頜骨水平向發育過度畸形的臨床效果。方法：對我科1999年1月～2005年1月收治的有完整資料的82例上頜前突正頜外科治療的患者進行研究。這些患者采用上頜前份節段性截骨術，必要時配合下頜前部根尖下截骨術進行治療，部分患者配合術前術后正畸治療。結果：在本組病例中，82例患者均恢復了正常的面型和咬合關系，深覆蓋術前為9～16mm ，術后變為2～3mm；深覆牙合術前11～15mm，術后為1～2mm；角SNA 術前為84.2°～85.3°，術后為83.2°～84.0°；角ANB術前6°～9°，術后2°～3°；唇齒關系術前6～12mm，術后1～2mm。所有患者無嚴重手術并發癥，經術后8～36月臨床隨訪，復發3例。結論：正頜外科聯合正畸技術是治療骨性上頜前突的有效方法，可取得良好的治療效果；術前術后正畸可使治療效果進一步完善，且能減小術后復發的幾率。

[關鍵詞］上頜前突；正頜外科；正畸；上頜前份節段性截骨術

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）05-03

Treatment of osteal maxillary protrusion by combing orthognathic surgery with orthodontic technique

ZHANG Qing-bin1，DONG Yao-jun2，LI Zu-bing2，LIU Ya-rui1，DONG Fu-sheng1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Stomatological Hospital，Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，Hebei，China; 2.Department of Maxillofacial Surgery，Stomatological Hospital，Wuhan University）

Abstract:Objective To study the curative effect of method that combines surgical treatment with orthodontics ofthe deformation of overly developed maxilla in horizontal direction.Methods82 patients with complete clinical records were retrospectively investigated.The patients were operated with ASMO or ASMO combing AMSO according to preoperative analysis.Some patients had preoperative or postoperative orthodontics treatment. ResultsAll the patients were restored normal facial appearance and occlusion. There is great changement on large overjet and deep overbite. Preoperative data: large overjet 9～16mm， overbite 11～15mm，∠SNA84.2°～85.3°，∠ANB 6°～9°，L-B relation 6～12mm;Postoperative data: large overjet 2～3mm，overbite 1～2mm，∠SNA83.2°～84.0°，∠ANB 2°～3°，L-B relation 1～2mm;After a follow-up of 8～36 months，except 3 cases，the rest retained good effect.ConclusionOrthognathic surgery combined with orthodontic techniques can achieve the best curative effect on treating the deformation of maxillary protrusion，which has been proved a simple and less traumatic method. Preoperative and postoperative orthodontics play an important role in the management.

Key words:maxillary protrusion;orthognathic surgery;orthodontics;anterior segmental maxillary osteotomy

上頜骨過度發育即上頜前突是臨床常見的顱面畸形之一[1]，在早期牙源性上頜前突畸形，單純正畸治療可取得良好的治療效果，但在成年期對于嚴重骨性上頜前突畸形常需要正頜外科聯合正畸矯正。上頜前份節段性截骨術（anterior segmental maxillary osteotomy，ASMO）是用來矯正這種畸形的常用術式[2]，必要時配合下頜根尖下截骨術（Anterior mandibular subapical osteotomy，AMSO）[3]。本文主要對ASMO的適應證、臨床操作要點、手術并發癥和術后隨訪結果進行回顧性研究。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組82例病例（男27例，女55例），年齡18～42歲，平均25歲，均為骨性上頜前突。納入標準：①成年患者，即年齡＞18歲；②牙頜面畸形在面下2/3，以前頜區為主的Angle II類錯頜，第一磨牙近中錯頜在1/2牙區以內；③ANB角＞5°；④嚴重深覆牙合、覆蓋，單純正畸效果不佳者；⑤后牙無支抗行正畸治療者；⑥無牙周病和全身系統性疾病。

1.2手術設計與操作

1.2.1影像學檢查與VTO設計：術前均拍攝曲面斷層片、頭影測量側位片。術前用硫酸紙對頭影測量側位片進行描繪，并制作VTO（visual treatment objective），以確定頜骨、牙齒所需要移動的方向及截骨量。采用模板剪裁拼對預測法，又稱面型預測分析對手術效果進行初步預測[4]。

1.2.2模型外科：參考頭影測量預測分析中所列出的各項數值，在牙合架上對石膏模型上模擬實際手術進行牙骨塊截斷，分析與拼對設計，在三維空間上恢復良好的咬合關系，詳細記錄模型外科術前術后數據[5]。

1.2.3制作頜板：模型外科完成后，調整牙合架，使上下頜距離離開1～2mm，并在牙列上涂分離劑，使用自凝塑料制作牙合板。

1.2.4術前正畸：術前正畸主要是為正頜手術做好牙頜準備，術前正畸要做到排齊調整牙弓形態，消除頜骨位置異常的牙齒代償性傾斜。術前正畸結束6～8周，牙周組織完全恢復健康后即可施行正頜手術。

1.2.5手術設計：主要包括頭影測量預測的分析與模型外科，手術方案的確定先于術前正畸，并指導術前正畸，完成術前正畸治療后由于牙頜關系的改變，重新拍片、取模，完善手術設計。

1.2.6手術要點：采用經口腔氣管內插管全身麻醉，2%利多卡因加去甲腎上腺素在前庭溝粘膜和腭側行局部浸潤注射，常規拔除雙側第一雙尖牙；術中截骨時要潛行分離，注意保留唇側和腭側粘骨膜，為上頜骨前份骨瓣保持雙蒂血供。截骨線應距尖牙根尖約5mm，避免損傷牙根，截骨后用預制牙合板進行上下骨段的定位，用醫用鋼絲或鈦板堅固內固定。

1.2.7術后正畸：根據固定方式不同，可視具體臨床情況于術后2～6周開始接受術后正畸治療。由于牙、骨、肌肉的愈合與相適應的過程需要耗時4～10個月，術后正畸的維持期不宜少于上述期限。

1.3統計學分析：用SPLM3.0統計軟件包對術前術后測量項目進行“均數±標準差”的一般描述性統計分析。

2結果

在本組病例中，82例患者術后傷口均一期愈合，所有患者均行上頜前份節段性截骨術，其中35例患者配合了下頜前部根尖下截骨術。采用術前正畸的有58例，術后正畸的有42例，82例患者均基本恢復了正常的面型和咬合關系，所有患者無嚴重手術并發癥。經術后8～36月臨床隨訪，復發3例。具體治療情況和臨床效果見表1～2。

3討論

3.1臨床適應證：上頜前突是上頜骨常見的發育畸形，臨床主要表現為上頜牙列超突、開唇露齒、牙弓狹窄及腭蓋高拱。在青少年期間可以通過正畸來進行矯正，但對成年患者重度骨性前突者外科手術配合正畸治療是最佳的治療方案。上頜前份節段性骨切開術又稱上頜前份截骨術，是臨床上最常用的上頜骨正頜術式之一，可用于矯治上頜前突和上頜骨過長或垂直方向過高畸形，也可以用于矯治開牙合，配合下頜前份根尖下截骨術還可矯治雙頜前突，該術式操作較簡單，術后并發癥也少[6]。多年的臨床實踐證實ASMO的臨床適應證[7]：①單純上頜前突，下頜基本正常，頭影測量顯示SNA角基本正?；蚱?，上切牙縱軸與SN平面夾角明顯大于正常值，而下頜各項數據基本正常，僅行ASMO術式即可；②上頜前突伴下頜過度代償，頭影測量顯示下切牙縱軸與下頜平面的后夾角小于正常值，下切牙呈代償現象，下前牙過分伸長，具有不同程度的深覆牙合，ASMO須配合AMSO；③雙頜前突，頭影測量顯示SNA和SNB角增大，上切牙縱軸與SN平面的后交角和下切牙與下頜平面的后交角均大于正常值，上下切牙縱軸交角減小，ASMO須配合AMSO。本組82例患者中有35例配合了下前牙根尖下截骨術，其中30例伴有下頜過度代償，5例伴輕中度患者下頜前突，影響了上頜骨塊的后移。

3.2治療效果和臨床操作要點：本組患者手術前后深覆蓋、深覆牙合、∠SNA、∠ANB、唇齒關系有了明顯的改善，與術前手術設計基本一致。在正頜外科手術中，往往需要截開和移動帶牙齒的骨段，因此骨塊能否成活成為手術成功的關鍵，軟組織蒂的損傷和傷口感染是造成前頜骨壞死的主要原因，由于腭粘膜質地較脆，而且與腭骨連接緊密，向下折斷前頜骨時容易撕裂腭粘骨膜造成血管蒂的損傷，手術中應保護腭粘骨膜蒂免受損傷，同時應注意避免腭粘膜骨膜瓣發生折疊或嵌入骨段之間。我們對手術進行了改建，將唇側和腭側粘骨膜同時保留而不切斷，即保持上頜骨前份骨段的雙蒂供血，截骨時潛行分離，用食指拖起唇腭側粘骨膜瓣，免受器械損傷同時使骨瓣與蒂分離，在本組所有病例中未出現骨壞死。手術中截除骨量問題，應根據術前設計及臨床情況而定。所有的截骨線均應為楔形，去除的骨組織為楔形，其角度等于手術前后牙體長軸角之差，且在直視下進行，有利于平整截骨平面，骨塊接觸好，穩定愈合，減小骨組織的丟失。在同時實施ASMO和AMSO時，骨塊的移動均為向后下，肌張力均降低，不易導致畸形復發，在骨塊固定前反復做正中、側向、前伸牙合運動，排除牙合干擾和牙合創傷。術前應拍攝上頜曲面斷層片與牙片，了解尖牙與雙尖牙的牙根長度，牙根的方向和牙根間隙的大小，以避免損傷尖牙牙根。水平截骨線的設計應距尖牙根尖至少5mm，截去部分骨質后，移動骨塊使SNA角和ANB角變小，從而使深覆蓋、深覆牙合得以矯治。垂直截骨線應與牙根的方向相平行，若術中損傷了牙根，先不急于拔除。固定方式早期主要應用鋼絲固定，隨著堅固內固定技術的發展，鈦板堅固內固定越來越多的應用于臨床，在本組病例中鋼絲固定39例，鈦板固定43例。正頜手術一般情況下出血量較多，經長期臨床實踐，我們認為采用下列方法可減少出血量：①全身麻醉后，適當的降低血壓和靜脈給予止血藥物；②切口局部注射含有腎上腺素的利多卡因或必蘭；③縱形切口平行于粘骨膜血管走向；④避免損傷鼻腔粘膜和腭側粘膜；⑤用沖擊法鑿骨時快捷而準確，選用鋒利的骨鑿，盡量減小骨創面；⑥術畢全麻清醒后即刻給予全身止血藥物。

成人嚴重的上頜前突畸形不能單獨采用正頜手術或正畸的方法矯治，因為正畸改變生長量是有限的，依靠牙代償無法矯正顏面的異常形態，而正頜手術在矯正了頜骨位置關系后，加重了上下牙弓關系的不調，只有正頜-正畸聯合治療，才能達到形態和功能完善結合的治療目的及穩定的療效。在本組患者中術前正畸的時間是3～7個月，平均5個月左右；術后2～3個月開始術后正畸，5個月后戴保持器保持牙合關系。其目的是調整上下牙弓的長、寬、高，糾正因頜骨畸形而導致的牙齒代償性傾斜，矯正重度深覆牙合，改變Spee’s曲線，去除牙合干擾，避免術中過度調磨有干擾的牙尖，或拔除無法調磨的干擾牙，保護牙體及牙列完整，擴大了手術適應證，減小了手術創傷，降低了術后復發幾率；而術后正畸是對預期或非預期的牙牙合關系異常的進一步矯治，以求獲得更加理想的細微牙合關系，是對整個治療結果的完善，主要通過各種垂直牽引，牽引后牙前移關閉剩余間隙，調整尖窩關系，使牙合關系達到完善。本組病例中，采用術前正畸的有58例，采用術后正畸的有42例，部分患者未行正畸主要因為早期正頜理論的局限和患者因經濟等客觀情況而拒絕正畸。經術后8～36月臨床隨訪，復發3例，均為未行正畸治療患者。

隨現代正頜外科理論和審美觀點的進一步發展[8]，作為正頜手術的必要補充手段，正畸的重要性越發明顯，但如何減小手術的創傷和縮短正畸時間值得臨床進一步的研究。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-02-05[修回日期]2008-04-14

編輯/何志斌