病歷檔案管理新探索

病歷檔案管理是醫院管理的重要環節，更是醫院檔案資源的重要組成部分。隨著醫療科技的飛速發展和法制建設的不斷完善，病歷檔案的利用價值日益凸顯出來。病歷檔案也不再僅僅是醫療單位內部的材料，而是社會各方面可以共同監督和利用的法律文書。病歷檔案在維護患者合法權益的同時，也保護著醫療機構及醫務人員的合法權益。加強病歷檔案管理迫在眉睫，筆者結合工作實際談幾點看法。

1 提高檔案管理人員的素質是加強病歷檔案管理的基礎

病歷檔案管理人員的素質直接影響病歷檔案管理的水平，對病歷檔案管理人員的素質教育，是實現病歷檔案管理現代化的重要保證。首先，病歷檔案管理人員要具備良好的政治思想素質。醫療管理中要加強對病歷檔案管理人員的職業道德教育，逐步提高他們的政治思想素質，使病歷檔案管理人員在思想上牢固樹立全心全意為人民服務的觀念。其次，病歷檔案管理人員要具有較強的業務工作能力。隨著科技的進步，病歷檔案的載體形態、管理程序、技術方法都發生了變化，這些變化對病歷檔案管理人員的工作能力提出了新的要求。目前，我國大部分醫療機構病歷檔案管理隊伍素質普遍較低，缺乏現代病歷檔案管理的專業知識和技能，尤其缺乏具有一定病歷檔案知識、計算機技術和適當醫學知識的復合型人才。為提高病歷檔案管理人員的素質，一方面我們要吸納具有一專多能的復合型人才，另一方面也可以通過邀請專家講學、開辦培訓班等靈活多樣的方式對在職病歷檔案管理人員進行知識更新。

2 醫院重視是加強病歷檔案管理的重要保證

2.1 加大病歷檔案管理投入力度。目前。醫療機構中普遍存在著重視臨床一線、輕視病歷檔案管理的錯誤做法。沒有科學的病歷檔案管理，何談今后的有效利用?醫院要投入足夠的人力、物力、財力，加強病歷檔案管理工作。要為檔案室配備防火、防塵、防潮設施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸等設備，逐步實現病歷檔案管理現代化。

2.2 重視病歷檔案書寫質量。病歷檔案書寫是醫療過程中的重要一環。一份完整、優良的病歷檔案，能夠準確反映醫療活動的全過程，真實體現醫生的學術思想水平，并能正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫療科學發展起著重要推動作用。目前，有許多醫務人員常以工作忙為借口，把病歷檔案書寫工作交給下級醫生或實習醫生去做，自己粗略翻看甚至不看。這種極不負責任的做法，是對病歷檔案完整性和準確性的破壞，如果出現醫療糾紛，缺失完整可查的憑據，后果將非常可怕。醫療機構要加強對醫務人員的素質教育，寓品德教育于病歷檔案管理工作之中，進一步增強醫務人員的責任心和事業心，使病歷檔案記錄準確完整，為充分發揮病歷檔案憑證和依據作用打下堅實基礎。

2.3 健全病歷檔案管理機制。加強病歷檔案管理，就要建立健全完善的病歷檔案管理、監督機制。醫院要組織病歷檔案管理人員認真學習《中華人民共和國檔案法》，建立醫院病歷檔案質量控制委員會，對病歷檔案質量進行分級管理。目前，我院采取不定期抽查病歷檔案的做法，對病歷檔案進行評審，評審結果與自身的經濟利益掛鉤。根據抽查結果，每季度召開一次病歷檔案質量分析會，討論病歷檔案中出現的各種問題，提出改進意見。盡可能把各種錯誤和不規范的做法都消滅在病歷檔案形成過程中，使我院的病歷檔案管理水平邁上了一個新的臺階。

3 病歷檔案全程質量管理是加強病歷檔案管理的有效手段

過去傳統的病歷檔案管理僅局限于病歷的收集、裝訂、編目和保管上。對病歷檔案的質量，病歷檔案管理人員大多抱著“事不關己。高高掛起”的態度，對存在缺陷的病歷檔案大都奉行“不干預”政策。致使病歷檔案質量得不到保障。提高病歷檔案質量，病歷檔案管理人員不僅要把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集。還要根據病歷檔案形成的規律對其形成的全過程加以質量管理，改過去的病歷檔案終末質量控制為病歷檔案形成全過程質量控制，使病歷檔案的內容和形式符合標準和要求，能夠完整體現醫療過程和醫療質量。對于檢查不合格的病歷檔案，要退回經管醫生重新填寫，確保病歷檔案質量。

4 開發利用病歷檔案信息資源是病歷檔案管理的目的

近年來，病歷檔案作為醫療信息的一種載體，利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，病歷檔案對臨床教學、醫學研究有著無法替代的重要參考作用，也是醫療事故鑒定和責任認定的依據和憑證。病歷檔案管理人員應在依法管理和利用病歷檔案的前提下，改過去那種看門守攤式的被動服務為主動服務，深入醫療、教學、科研和社會第一線，及時、準確地為需求方提供病歷檔案資料，充分發揮病歷檔案的價值，更好地服務于社會。