病案教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 病案教學(xué)；內(nèi)科學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；教學(xué)改革

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0758-02

中圖分類號(hào)：R 424.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法一般以教師講授為主，老師“滿堂灌”，進(jìn)行“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)。這種教學(xué)方法重理論，輕實(shí)踐，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。為此，許多教師對(duì)臨床教學(xué)方法進(jìn)行了很多有益的探討，病案教學(xué)法就是其中一種比較優(yōu)秀的教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，它不以教師講授為主，而是以典型病例分析為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為先導(dǎo)，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過(guò)查閱資料，分析討論，歸納總結(jié)等，不斷培養(yǎng)臨床思維能力，教師起到“畫(huà)龍點(diǎn)睛”的作用。以學(xué)生為主的病案教學(xué)并不是削弱了教師的作用，而是對(duì)教師的能力、教學(xué)方法和知識(shí)水平提出更高的要求^［1］。我們?cè)谖倚?004級(jí)560名學(xué)生見(jiàn)習(xí)課中推廣使用這種教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果，匯報(bào)如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象 我校臨床醫(yī)學(xué)本科2004級(jí)學(xué)生共560名，其中男生320名，女生240名，由2名教師進(jìn)行脫產(chǎn)帶教，每次課前進(jìn)行集體備課，統(tǒng)一教學(xué)思想和方法。

2.研究方法

（1）病案選擇 根據(jù)教學(xué)大綱要求編寫(xiě)病案，要求所選病案典型、具有代表性，能體現(xiàn)見(jiàn)習(xí)前所上大課的理論內(nèi)容，同時(shí)要難易適中，有利于學(xué)生對(duì)課本知識(shí)掌握和運(yùn)用，主要由教師在臨床工作中收集或查閱病案庫(kù)及其它參考資料，并通過(guò)精心修改整理獲得。

（2）教學(xué)方法 將學(xué)生按3~5名一組進(jìn)行分組，提前2天將病案發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生以小組為單位查閱資料并進(jìn)行組內(nèi)討論，上課時(shí)各小組派代表發(fā)言，組員輪流做代表，以使每名學(xué)生均有發(fā)言機(jī)會(huì)，小組間進(jìn)行競(jìng)賽，上課結(jié)束時(shí)評(píng)選本次課的優(yōu)勝學(xué)習(xí)小組，學(xué)期結(jié)束再進(jìn)行總評(píng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高學(xué)生的積極性。教師主要進(jìn)行引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)和答疑。學(xué)生利用所學(xué)理論知識(shí)對(duì)病案進(jìn)行分析并回答思考問(wèn)題。例如某病案如下：患者男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天入院。患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢T 38.5℃， P 100次/分， R 20次/分，BP 120/80 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb 130 g/L，WBC 11.7×10.9/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，Plt 210×10.9/L，尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)。針對(duì)該病案，學(xué)生需要思考的問(wèn)題是：①診斷及診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③進(jìn)一步需要的檢查；④治療原則。學(xué)生通過(guò)對(duì)病案的討論分析、查閱教材及其他資料，加上教師的引導(dǎo)和分析和總結(jié)，能較好的復(fù)習(xí)和掌握課堂的理論知識(shí)。

3.評(píng)估方法 使用問(wèn)卷調(diào)查方式，在課程結(jié)束時(shí)對(duì)560名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷由教研室統(tǒng)一設(shè)計(jì)，主要從教學(xué)方法是否能提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，提高歸納和

口頭表達(dá)能力，活躍課堂氣氛、創(chuàng)造良好學(xué)習(xí)氛圍，是否有利于學(xué)生對(duì)臨床“三基”（即基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能）的掌握，是否有利于學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)等方面對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行按優(yōu)、良、中、差進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。

結(jié)果

發(fā)放問(wèn)卷560份，回收560份，回收率100%。教學(xué)效果評(píng)價(jià)平均優(yōu)良率高達(dá)97.1%，表明大部分學(xué)生對(duì)此教學(xué)方法給予了高度評(píng)價(jià)。其中96.96%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)方法在提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性方面表現(xiàn)優(yōu)良，98.21%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法在提高學(xué)生歸納和口頭表達(dá)能力方面表現(xiàn)優(yōu)良，96.43%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法在活躍課堂氣氛、創(chuàng)造良好學(xué)習(xí)氛圍方面表現(xiàn)優(yōu)良，95.71%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法在使學(xué)生對(duì)臨床“三基”的掌握方面表現(xiàn)優(yōu)良，98.39%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法在臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)方面表現(xiàn)優(yōu)良。見(jiàn)表1。

討論

病案教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。病案教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行分析討論，最后總結(jié)發(fā)言。在這一過(guò)程中，可使學(xué)生提前進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色，模擬醫(yī)生的臨床思維和處理病人的程序，使學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情更加高漲，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性更高。在教學(xué)的過(guò)程中采取了小組討論的方式，小組間進(jìn)行競(jìng)賽，在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，為了小組的榮譽(yù)，學(xué)生們會(huì)更加全力以赴，認(rèn)真準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)勁頭更高。實(shí)施此教學(xué)方法，課堂氣氛更加輕松活躍，學(xué)生們踴躍發(fā)言，積極參與討論，各小組均可對(duì)別組同學(xué)提出質(zhì)疑，小組間進(jìn)行辯論，教師進(jìn)行引導(dǎo)點(diǎn)評(píng)。這樣，學(xué)生熱情高漲，課堂氣氛異常良好，學(xué)習(xí)氛圍非常濃郁。

病案教學(xué)法可以提高學(xué)生的歸納和口頭表達(dá)能力。病案教學(xué)法以學(xué)生討論分析，歸納總結(jié)，最后由小組派代表發(fā)言完成，整個(gè)過(guò)程中教師只進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。學(xué)生首先要對(duì)典型病案進(jìn)行認(rèn)真閱讀，對(duì)病案所提供的各種信息進(jìn)行歸納分析，然后查閱教科書(shū)及各種相關(guān)資料，回答相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)還要將小組內(nèi)各位學(xué)生的意見(jiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，這一過(guò)程，無(wú)形中鍛煉了學(xué)生的歸納總結(jié)能力。同時(shí)，由于最后的匯報(bào)由小組派代表發(fā)言完成，而且規(guī)定由組員輪流擔(dān)任發(fā)言代表，以確保每名學(xué)生均有發(fā)言機(jī)會(huì)，在病案討論及發(fā)言的過(guò)程中，鍛煉了學(xué)生的口頭表達(dá)能力。

病案教學(xué)法更有利于學(xué)生對(duì)臨床“三基”的掌握。臨床“三基”指基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，是每位臨床醫(yī)生日常工作所必備的。臨床教學(xué)要求在學(xué)生階段就要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生“三基”知識(shí)的培養(yǎng)，為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。病案教學(xué)法以對(duì)典型病案討論分析為主，病案符合大綱要求，緊扣課本基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決臨床問(wèn)題，鍛煉學(xué)生的臨床基本技能。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生首先要針對(duì)病案，查閱教材和各種資料，加上教師的引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)和答疑，使學(xué)生進(jìn)一步加深對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)的理解記憶。在病案分析討論過(guò)程中，要求學(xué)生運(yùn)用臨床思維對(duì)病案進(jìn)行綜合分析，最終提出解決方案，從而使學(xué)生的臨床基本技能不斷得到訓(xùn)練和提高。

病案教學(xué)法有利于對(duì)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中整體性較強(qiáng)，涉及知識(shí)面較廣的一門學(xué)科，它所闡述的疾病診斷原則和臨床思維方法，對(duì)臨床各學(xué)科的理論和實(shí)踐，均有普遍意義，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要學(xué)科^［2］。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床思維能力和實(shí)踐能力尤為重要，臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力，為今后的臨床實(shí)習(xí)和參加臨床工作做好準(zhǔn)備的重要階段。在學(xué)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用病案教學(xué)法，使學(xué)生在對(duì)典型病案的討論分析過(guò)程中，盡快進(jìn)入角色，與臨床接軌，縮短了臨床理論與實(shí)踐的距離，更有利于對(duì)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

病案教學(xué)法還有利于教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。在病案教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，教師為了更好地引導(dǎo)學(xué)生，回答學(xué)生在課堂上各種意想不到的問(wèn)題，課前必須查閱大量資料，認(rèn)真閱讀教材，精心備課，這樣，在很大程度上促進(jìn)了教師自身業(yè)務(wù)能力、業(yè)務(wù)水平的提高，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

實(shí)踐證明，病案教學(xué)法是一種行之有效的臨床教學(xué)方法，在臨床教學(xué)中使用這種方法，很受學(xué)生歡迎，并可以收到很好的教學(xué)效果。

但病案教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：首先所選病案必須要符合教學(xué)大綱要求，這樣才能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)；其次，病例選擇要典型，有代表性，以課本理論知識(shí)為背景，并具有一定的復(fù)雜性和研究?jī)r(jià)值，使學(xué)生能用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析和討論；病例要難易適中，如果太難，超過(guò)了學(xué)生的知識(shí)和思維水平，就難以開(kāi)展討論，太容易則不能引起學(xué)生的興趣，不能激發(fā)學(xué)生的探索精神和學(xué)習(xí)潛能；最后，在教學(xué)過(guò)程中，不能忽視對(duì)學(xué)生病史采集能力、體格檢查能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，要將其貫穿于病案教學(xué)過(guò)程中。

參考文獻(xiàn)

［1］蔡 晶. 病案教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合老年病教學(xué)中的應(yīng)用［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，13(4):63-64.

［2］雷 紅，張 穎，盧金萍等.病案教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2002，10 (1)：44-45.

(收稿日期：2008-10-16 修回日期：2008-12-05)

(編輯：梁明佩)