高頻超聲對急性闌尾炎的診斷價值

【關鍵詞】 超聲檢查；急性闌尾炎

文章編號：1003-1383(2008)06-0728-02

中圖分類號：R 656.844.51 文獻標識碼：B

急性闌尾炎是外科常見病、多發病，發病率為6%，居急腹癥首位。長期以來，臨床根據癥狀、體征及實驗室檢查做診斷。老年人、孕婦，尤其是難以獲取真實病史的兒童，癥狀及體征不典型，診斷困難，漏診、誤診率高。如何能早期診斷闌尾炎，減少正常闌尾的切除率，同時又能避免因診斷延遲而增加穿孔的危險是外科醫師最關心的問題。超聲檢查快速、無創，易為患者所接受。筆者回顧分析189例經手術及病理證實的急性闌尾炎聲像圖資料（術前超聲共檢出161例，符合率85.1%），旨在闡明超聲對闌尾炎的診斷及指導治療的價值，提高診治水平。

資料與方法

1.一般資料 本組病例均來源于我院2006年1月～2008年5月住院患者，其中男102例，女87例，年齡最小者7歲，最大者76歲，平均41.5歲。病程3 h至21 d。全部病例均經手術及病理檢查證實。

2.方法 采用MyLab 50診斷儀，高頻探頭頻率為7～10 MHz。腹部探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位或者左側臥位，首先行常規腹部超聲檢查，排除泌尿系結石、腸梗阻、髂腰肌膿腫，女性患者還應排除宮外孕破裂、右側卵巢病變等引起右下腹疼痛的疾病。先用低頻探頭掃查右下腹麥氏點周圍，再用高頻探頭掃查，采用逐步加壓的方法觀察闌尾；對老年、危重患者及少數以左下腹痛明顯，實際為右下腹急性闌尾炎的患者，在確定有無異常闌尾存在時，若在左右對比部位出現差別，則提示病變存在；同時，可利用彩色多普勒血流成像（CDFI），觀察關注區域有無異常血流信號。

結果

1.超聲診斷情況 本組超聲診斷符合率為85.1%(見表1)，其中伴有闌尾周圍及腸間隙積液41例，伴有闌尾腔內糞石32例，伴有腸系膜淋巴結腫大15例，伴有小腸擴張8例，同時伴有腸間隙積液、闌尾腔內糞石、腸系膜淋巴結腫大和腸管擴張5例。超聲漏診的28例中，12闌尾顯示不清，僅表現為右下腹局部壓痛；5例表現為局部腸管擴張；7例表現為腸系膜淋巴結腫大；4例表現為右下腹局限性積液。

2.各型闌尾炎的聲像圖特征

(1)急性單純性闌尾炎。病變多僅限于黏膜和黏膜下層，闌尾輕度腫脹，漿膜層炎性滲出較輕，聲像圖縱切面顯示，闌尾形狀類似“蚯蚓狀”或“微屈手指狀”弱回聲區；橫切面呈“靶環征”。闌尾長約4.5～5.5 cm，直徑約0.8～1.0 cm，由于闌尾的近端與盲腸的內壁相連，受盲腸末端腸管內氣體的影響，闌尾根部往往顯示不清，所以其測值的長度往往小于實際解剖大小^［1］。闌尾腔內多無積液。探頭局部加壓有壓痛。

(2)急性化膿性闌尾炎。闌尾明顯增粗，直徑約1.0～1.5 cm，壁增厚＞0.3 cm，?？梢姟半p層征”，外層強回聲為漿膜層，中層低回聲為水腫肌層，內層強回聲為黏膜^［1］。闌尾周圍有線狀暗區包繞。內有糞石時可見強回聲光斑或光團，后方伴聲影。見圖1。

(3)急性壞疽性闌尾炎。闌尾顯著腫大，形態不整，壁明顯增厚，周圍可見不規則低回聲區，出現壞疽穿孔時管壁回聲中斷，周圍可有不規則液性暗區^［2］。見圖2。

(4)闌尾周圍膿腫。急性闌尾炎化膿壞疽穿孔時，大網膜可將其包裹并粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫，聲像圖上已失去規則的條狀形態，在闌尾區周圍可見輪廓模糊，回聲不均的弱回聲或混合回聲區，有時膿腔內可見氣體回聲。見圖3。

討論

闌尾炎的典型臨床表現為轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛和反跳痛、實驗室檢查白細胞計數增高等。但有些患者癥狀不典型，可能轉移性右下腹痛出現比較晚，臨床表現為劍突下痛、乏力、惡心等，容易延誤診斷。此時可以先行常規B超檢查，以排除上腹部某些疾病，如膽囊炎、胰腺炎等。若仍不能作出明確診斷，可加行闌尾掃查。

正常情況下，闌尾直徑小于7 mm，長約5~7 cm。闌尾為一管狀器官，近端與盲腸相連，遠端為盲端，因其系膜短于闌尾本身致使闌尾呈袢狀或半圓弧形，其位置深且多變，加之腸氣干擾，正常時極少能顯示。當闌尾發生炎癥時，由于充血，水腫、滲出、腔內積液、積膿或糞石梗阻等病理學變化，從而改變了局部的透聲條件，闌尾的超聲顯示率顯著提高^［3］。利用高頻探頭發射頻率高，分辨率高的特點，可清楚顯示闌尾及其周圍組織關系，提高病變闌尾的檢出率，并有助于闌尾的分型。

闌尾壁在聲像圖上分為四層：從內向外第一層為黏膜層，呈弱回聲；第二層高回聲為黏膜下層；第三層弱回聲為肌層；第四層漿膜層呈高回聲^［3］。急性闌尾炎各時期聲像圖特征各異，各類型闌尾炎顯示率亦不同，病情越重，聲像圖顯示率越高，尤其是壞疽性、化膿性闌尾炎及闌尾周圍膿腫，由于病理改變顯著，管腔內潴留物明顯及腹腔炎性滲出液，排除了腸管氣體干擾，所以顯示率明顯提高。本組化膿性、壞疽性及闌尾周圍膿腫的診斷率均在90%左右，漏診者多為單純性闌尾炎，主要原因為闌尾僅輕度腫脹，腔內積液不多，超聲不易顯示。

闌尾位置變異很大，本組漏診的病例中，11例為盲腸后位闌尾，因此多方位多切面掃描十分重要。闌尾在腹腔內的位置決定于盲腸的部位，一般盲腸位于右髂窩內，但由于胚胎時腸旋轉異常，盲腸位置可有變異，可高達肝下或低至盆腔內，也可在腹中線或左下腹，故先確定盲腸的位置，以它為標志來尋找闌尾可避免盲目性。對于不典型圖像、肥胖腹壁較厚者、盲腸后位或腹膜外闌尾炎顯示困難者，配合熟練的操作技術、加壓驅氣和體位變化，也能顯著提高闌尾的顯像率^［4］。逐步加壓法是公認的有效方法，壓迫可推移積氣的腸管，縮短探頭與闌尾的距離，使闌尾顯示更為清楚，通過壓迫觀察還可區分積液的闌尾和含液腸管，前者較固定，無蠕動，加壓時亦無明顯改變，而后者壓迫時可消失，減輕壓迫后可見蠕動。

闌尾炎伴有多種多樣的間接征象，對個別肥胖、中晚期妊娠、異位闌尾、結腸后位闌尾并腸脹氣嚴重者，若不能獲得滿意的闌尾炎圖像時，應注意急性闌尾炎的間接征象 ，如回盲部腸壁增厚、闌尾周圍片狀高回聲、闌尾區積液、右下腹淋巴結腫大等等，進而重點尋找闌尾圖像，不能輕易排除闌尾炎^［5］。本組漏診的病例均可見間接征象。

綜上所述，高頻探頭圖像的清晰度高、可辨性強，且可顯示局部血流情況，在診斷闌尾炎方面有重要價值。但是，超聲診斷是以闌尾炎特有的聲像圖特征性改變作出超聲物理診斷，對于病理類型診斷僅結合病程時間長短、病理改變的特異性在聲像圖上提供一定信息^［6］。且高頻探頭對肥胖患者、右下腹脹氣、積氣，異位闌尾者，因穿透力有限，也有一定的局限性。所以超聲檢查時要針對患者不同的情況，緊密結合臨床多方位掃查，高低頻探頭交替應用，提高診斷準確率，盡量避免假陰性及漏診的發生。

參考文獻

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(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-12-03)

(編輯：梁明佩)