膽總管探查一期縫合２６例臨床觀察

【關鍵詞】 膽總管；一期縫合

文章編號：1003-1383(2008)06-0719-02

中圖分類號：R 657.4..+2文獻標識碼：B

膽總管探查術是普外科的常見手術，置T型管引流術式已有上百年歷史，這種經典術式對膽道感染，殘余結石有確切療效，但放置T管也給患者帶來一些不便且住院時間延長，住院費用增加，甚至出現一些嚴重并發癥，如T管意外脫落，拔管后竇道愈合不良，出現膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽道狹窄、感染以及水電解質紊亂、酸堿平衡失調，食欲下降等。筆者從2000年1月至2005年1月在施行膽總管探查108例當中，選擇性一期縫合膽總管26例，現報道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組26例是從108例膽道結石病人膽總管探查術中篩選出來的，男12例，女14例，年齡28～72歲，單純膽總管結石8例，膽囊結石并膽總管結石18例，均為擇期手術，術前、術中經CT、B超膽道造影檢查，排除肝內膽管結石，膽道畸形，膽道腫瘤。

2.手術方法 先常規行膽囊切除，剪開肝十二指腸韌帶，穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，1號絲線縫合膽總管前壁作牽引，在兩根牽引線間挑開膽總管前壁并延長到2～3 cm，取凈結石，膽總管下端能通過4#膽道探子，證實通暢無狹窄，經纖維鏡檢查明確膽道無結石殘留后，膽囊管殘端用4/0可吸收縫線8字縫合，膽總管前壁開口用4/0可吸收縫線全層外翻間段縫合，針距1.5～2.0 mm，小網膜孔處常規放置多孔引流器。

3.術后處理 術后使用廣譜抗生素3～5天，術后前3天常規使用小劑量地塞米松、甘露醇，以減輕膽管壁及oddis括約肌水腫。觀察腹腔引流管液體量和性質，如無膽汁樣液流出，術后6天拔出引流管；如有膽汁樣液流出，可適當延長引流時間。定期復查B超。

4.治療結果 本組3例術后腹腔引流管引出膽汁樣液體，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均為血性，量30~100 ml不等，引留管6~10天拔出，拔管前常規B超檢查膈下有否積水積液，術后1例切口液化，其余全部一期愈合，術后9~12 d出院。

討論

膽總管探查，掌握好一期縫合的適應證、禁忌證以及手術要點，施行一期縫合是可行的，其適應證^［1］為： ①術前無黃疸而膽總管探查呈陰性；②膽總管蛔蟲已取出；③膽總管下端通暢無狹窄；④術前B超或CT檢查排除肝內膽管結石，對于肝膽管結石患者，由于肝內膽管結石的成分以膽色素為主，取石時易破成泥沙樣，而且常伴有不同程度的肝內膽管狹窄，術中完全取凈肝內膽管結石的比例很小，術后肝內膽管的殘余結石可能排至膽總管引起膽道的不全梗阻，造成膽道內壓力增加，所以一旦存在殘余結石則極易發生膽漏，膽漏很難通過腹腔引流治愈，由于缺乏T管竇道，殘余結石無法行術后膽道鏡取石而束手無策，故肝內膽管結石患者不宜采用一期縫合膽總管法；⑤膽道無急性炎癥。開展此手術禁忌證有：①肝膽管多發結石不能取凈或泥沙樣結石；②膽總管下端狹窄或不通；③膽總管炎癥須膽汁引流；④長期使用激素者；④中度營養不良和惡液質。

膽總管切開取石及常規的T管引流作為膽總管結石的傳統方式一直沿用至今，但患者住院及帶管時間長，并發癥較多，手術期生活質量較差，長期帶管引流會增加患者痛苦，膽汁大量丟失可發生電解質紊亂或消化不良，嚴重影響生活質量^［2］，不利于早期活動康復。而膽管一期縫合的優點，則是：①能減少膽汁大量丟失所致電解質紊亂，酸堿平衡失調，體液喪失，影響消化，導致食欲不振。②放置“T”管給患者造成精神和肉體上的痛苦，病人“T”管既形成肉體上痛苦，又因害怕“T”管脫落，不敢活動，又怕“T”管引發并發癥，心理負擔重，影響生活質量。③一期縫合，除減輕病人痛苦，避免T管引流的并發癥外，還能縮短住院時間^［3］，但是盡管制定了適應證，也存在一些問題，如有發生術后膽漏^［4］，膽管狹窄等并發癥的可能。對此，就要注意兩個方面的問題，一是可靠的腹腔引流，可以將漏至腹腔的膽汁徹底引出體外，避免發生

膽汁性腹膜炎及再次手術，膽漏可以經徹底引流而治愈^［5］，引流管最好選用22～24號的乳膠T管代替，一是乳膠T管質地軟，不易因體位變換而移位，也不易壓迫腸管而導致梗阻或腸壞死，并且乳膠材料的組織反應相對大，易包裹形成竇道，即使發生較長時間的膽漏，待竇道形成后，可以通過拔除引流管而使竇道閉合達到痊愈的目的；二是正確縫合膽總管切口，可靠的腹腔引流能將漏至腹腔的膽汁經徹底引流而治愈。另外，膽總管的縫合要求一次進出針，均勻密度適合，縫線有張力。

總的來說，掌握好適應證及禁忌證，不置T管的膽總管探查術利大于弊，還是值得臨床推廣應用的。

參考文獻

［1］李茂竹，解國琦，張式暖，等.膽總管探查后膽總管一期縫合術的實驗研究和臨床應用［J］.中國醫學科學院學報，1996，18：1518.

［2］李 強，姜 鵬.膽總管切開T管引流術后膽汁回輸的臨床意義［J］.中國普通外科雜志，2003，12（8）：631-632.

［3］陳安平，魯美麗，劉 安，等.腹腔鏡膽總管即時縫合的臨床應用（附35例報告）［J］.消化外科，2003，2（5）：343-346.

［4］史海生，趙國海，史良會.膽總管Ⅰ期縫合術并發膽漏9例臨床分析［J］.皖南醫學院學報，2001，20（3）：203.

［5］劉朝暉，侯小龍，朱智輝，等.膽囊切除術后膽漏的處理體會［J］.肝膽胰外科雜志，2004，16（3）：209-210.

(收稿日期：2008-09-01 編輯：梁明佩)