有限切開復位帶鎖髓內釘內固定治療股骨干多段骨折

【摘要】 目的 探討有限切開復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干多段骨折的臨床療效。

方法 對23例股骨干多段骨折采用有限切開復位帶鎖髓內釘內固定。結果 所有患者經過10~18個月（平均13個月）的隨訪，骨折均愈合，無感染及內固定物松動、斷裂等并發癥。術后療效評定優16例，良3例，可2例，優良率達82.6%。結論 有限切開復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干多段骨折，可達到骨折的良好復位與固定，利于肢體早期進行功能鍛煉和康復，是治療股骨干多段骨折的一種有效方法。

【關鍵詞】 股骨干；多段骨折；內固定術；髓內釘

文章編號：1003-1383(2008)02-0679-02中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：A

近年來，隨著交通運輸和建筑業的不斷發展，高能量創傷導致的股骨干骨折日趨增多。我科在2004年2月至2006年8月，對23例股骨干多段骨折進行切開復位帶鎖髓內釘內固定，取得了良好的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組23例中，男18例，女5例。年齡21~55歲，平均34歲。致傷原因：車禍傷13例，墜落傷8例，重物壓砸傷2例。骨折按Winquist分型，Ⅰ型：小蝶片形骨片，對骨折斷端無影響；Ⅱ型：較大碎骨片，但骨折的遠、近斷端仍保持50%以上的皮質接觸。Ⅲ型：較大的碎骨片，但骨折的遠、近斷端接觸少于50%。Ⅳ型：節段性粉碎性骨折，骨折的遠、近斷端無接觸。本組病例中，Winquist Ⅲ型9例，Ⅳ型14例。病程0.5 h~6 d，平均2 d。

2.手術方法 所有患者病情穩定后，采用全身麻醉或連續性硬膜外腔阻滯麻醉。仰臥位，患側臀部墊高。于骨折斷端處行外側直切口，長約6~10 cm。依次切開皮膚、皮下組織，肌間隙內顯露骨折遠近斷端，并清除其內血腫機化組織。試行手法復位滿意后，以持骨鉗維持骨折斷端對位及對線。對于有明顯分離或旋轉移位的骨折塊，盡量保留其周圍所附著之軟組織，復位后以鋼絲捆扎固定。患側髖關節置于屈曲內收位，于股骨大轉子上方行長約5 cm的縱形直切口顯露梨狀窩并在此處鉆孔，逐次擴大骨折遠近端骨髓腔。擴髓時以復位鉗或鋼絲牢固固定骨折斷端，盡可能避免由于擴髓而導致骨膜下血供受損。鎖定遠端兩枚鎖釘。通過髓內釘內的導針長度判斷是否鎖定其釘孔。如遠端鎖釘困難，適當擴大定位孔切口，并顯露股骨遠端前側，更換大號鉆頭，擴大定位孔，直視下顯露髓內釘遠端平臺部，重新插入定位桿并鎖緊，如此可容易鎖定遠端兩枚鎖釘。鎖定股骨近折端兩枚鎖釘，擰入尾帽(如圖1~2)。沖洗并逐層縫合關閉各切口，骨折端切口內置引流管一根。

3.術后處理 所有患者均術后24~48 h拔除引流管，常規應用抗生素預防感染5~7 d。術后3~5天待患者疼痛緩解后可指導其進行主被動患肢功能鍛煉，重點進行患側膝關節的屈伸鍛煉。首先進行患肢肌肉的收縮、舒張，而后輔以CPM進行膝關節的被動屈伸鍛煉，再至床邊膝關節主動屈伸訓練。術后4周可扶拐患肢不負重下地活動。術后8周根據X線片骨折愈合的程度，部分負重直至完全負重。

結果

23例患者全部得到隨訪，隨訪時間10~18個月，平均13個月。所有患者骨折均正常愈合，無1例發生感染、髓內釘斷裂及鎖釘松動、脫出等并發癥。遠期療效評價按馬元璋 (1987年) 評定標準，優16例，良3例，可2例，差2例，優良率達82.6%。

討論

1.有限切開復位髓內釘固定的優點 股骨干多段骨折的治療原則應使各骨折塊達到解剖復位或基本解剖復位，防止肢體短縮，手術創傷小，內固定穩定可靠，有利于術后患肢早期活動，使髖、膝關節功能得到最大限度的恢復［1］。股骨干多段骨折為不穩定性骨折，應用傳統的接骨板、梅花針、Ender釘等治療方法，因不能有效維持骨折斷端的穩定和達到解剖復位且伴有應力遮擋及骨折病的發生，近年來在臨床上很少應用。帶鎖髓內釘屬于中心性固定，可有效恢復股骨的長度和控制骨折斷端的成角與旋轉，具有創傷小、骨折愈合率高等優點，近年來廣泛應用于臨床。而股骨干多段骨折，骨折斷端嵌頓的肌肉和筋膜等組織往往造成復位困難，反復的閉合復位無疑會加重組織損傷。而對于粉碎性骨折塊縱軸或橫軸翻轉90°與股骨長軸成直角者，閉合穿釘無法使其復位，由此可引起不必要的醫療糾紛［2］。同時因常需要輔助X線透視，給術者和患者均造成一定的放射損害。有限切開復位是在直視下顯露骨折斷端，復位和置釘容易，能有效的縮短手術時間，必要時可對骨折塊進行鋼絲固定，獲得理想的骨折對位、對線，為骨折愈合和減少術后并發癥創造了良好的條件。在治療下肢管狀粉碎性骨折時，應恢復骨質結構的完整性，而骨折斷端的結構完整可以有效防止內固定物反復受到應力刺激發生松動和斷裂［2］。本組病例均采用有限切開復位固定，對骨折斷端的血供破壞少，骨折復位理想，且均正常愈合，無骨不連發生，說明有限切開并不明顯加重骨折局部的血供受損及由此而導致的骨折延遲愈合和不愈合。

2.股骨干骨折的擴髓與非擴髓探討 目前對股骨骨折的髓內釘固定是否需要擴髓仍存在爭議。非擴髓置入髓內釘可簡化手術步驟，減少了擴髓對骨髓腔內血供的破壞和脂肪栓塞等并發癥。而擴髓后則增加了髓內釘與骨髓腔的接觸，可置入直徑較大的髓內釘，因而具有更好的生物力學性能，減少了內固定物松動、斷裂等并發癥，且由于擴髓后存在于骨折斷端的碎骨屑可誘導新骨的形成，縮短骨折的愈合時間。有研究表明，擴髓與不擴髓在術后感染發生率、骨折愈合時間、膝關節功能恢復等方面比較并無顯著性差異［3］。雖擴髓術在手術出血量和時間方面有差異，但擴髓術以較低的術中和術后并發癥發生率而成為髓內釘治療股骨干骨折的首選［4］。本組病例全部采用擴髓后髓內釘固定，擴髓時以持骨鉗或鋼絲牢固的固定骨折塊，盡可能減少由于擴髓所導致局部血供受損，由于獲得了較好的初始固定，故患者可早期進行患肢功能鍛煉，術后患者肢體功能恢復滿意。

參考文獻

［1］王和平，朱玉龍，丁德剛.股骨多段骨折36例的手術治療［J］.骨與關節損傷雜志，1998，13（6）：359.

［2］王洪偉，阮美樹，蘇訓同.聯合應用帶鎖髓內釘及西脈TiNi記憶合金骨卡環治療股骨干粉碎骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（8）：924-925.

［3］Keating JF，O'Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg（Am），1997，79（3）：334-341. 

［4］李 衡，姚雙雙，趙昌平，等.髓內釘治療股骨干骨折擴髓與不擴髓的比較研究.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（2）：104-106.

(收稿日期：2008-10-25 修回日期：2008-12-08）

(編輯：梁明佩)