不同劑量布吡卡因芬太尼腰麻用于全宮切除術的臨床觀察

【摘要】 目的 探討不同劑量布吡卡因伍用芬太尼腰麻用于全宮切除術的最小有效劑量，為臨床提供最佳的藥物劑量組合。

方法 將75例擇期行全子宮切除術的病人，隨機分為A、B、C三組，每組25例。A組腰麻用藥為布吡卡因5 mg與芬太尼20 μg；B組布吡卡因7.5 mg與芬太尼20 μg；C組布吡卡因10 mg與芬太尼20 μg。觀察三組用藥后的MAP和HR變化、運動阻滯程度及平面消退時間。結果 三組用藥后的MAP均有不同程度的下降(P＜0.05)，C組比A、Ｂ組下降更加顯著(P＜0.01)；A、B組間MAP變化無顯著性差異(P＞0.05)。A、B兩組分別有4、5例出現低血壓需要用麻黃堿治療，而C組有17例需用麻黃堿治療以維持血壓。C組Bromage評分集中在3～4分，而A、Ｂ兩組大部分病例為2～3分；B、C組平面消退時間較A組明顯延長(P＜0 01)，但B、C組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。結論 三組不同劑量的布吡卡因伍用20 μg芬太尼行腰麻可實施全子宮切除術，而布吡卡因5.0 mg及7.5 mg對患者血液動力學影響小，副作用少，麻醉效果及肌松效果相當，但7.5 mg維持時間較長，對估計可能手術難度較大或手術時間較長的患者更適用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腰麻；布吡卡因；芬太尼；全宮切除術

文章編號：1003-1383(2008)06-0672-02中圖分類號：R 614.41 文獻標識碼：A

腰麻通常用于一些下腹部、盆腔、下肢手術病人的麻醉，然而常規劑量（15 mg布吡卡因）腰麻用藥量大，病人術中血液動力學波動大。而阿片類與局麻藥鞘內聯合使用有協同增效的鎮痛效果并達到令人滿意的麻醉效果，同時可減少局麻藥的用量，且血液動力學穩定［1］。本研究采用不同劑量布吡卡因加芬太尼實施腰麻用于全子宮切除術，試圖尋找一組用于腰麻的最佳藥物劑量組合。

資料與方法

1.一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行子宮全切術病人75例，年齡38～55歲之間，體重50～75公斤，身高150～165 cm，術前心肺功能無異常，隨機分為A、B、C三組，每組25例。Ａ組：布吡卡因5 mg；B組：布吡卡因7.5 mg；Ｃ組：布吡卡因10 mg；每組復合芬太尼20 μｇ。三組病人年齡、身高、體重、輸液總量及手術時間均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.麻醉方法 三組病人均于麻醉前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1 g， 阿托品0.5 mg，入室常規監測ECG、BP、SPO2、RR，并建立靜脈通路，麻醉前快速靜脈輸注復方乳酸鈉10 ml/kg，均取左側臥位于L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，再經硬膜外穿刺針導入腰麻針，見腦脊液后鞘內注藥，Ａ組：布吡卡因5 mg+芬太尼20 μｇ(0.5%布比卡因1 ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；Ｂ組：布吡卡因7.5 mg+芬太尼20 μｇ(0.75%布比卡因1 ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；Ｃ組：布吡卡因10 mg+芬太尼20 μｇ(0.75%布比卡因1.3ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；注藥時間均為8～10 s。三組均經硬膜外頭向置管作為術后鎮痛用，麻醉后平臥，適當調節體位，控制平面在T6以下。

3.觀察指標 ①血液動力學：入室后連接多功能監護儀， 在行腰椎穿刺前5 min靜注咪唑安定1 mg、芬太尼1 μg/kg。然后分別連續測量3次MAP和HR，求其平均值為基礎值；腰麻給藥后，每2 min測一次MAP和HR，記錄用藥20 min內MAP和HR，求其平均值；發生低血壓者(收縮壓下降基礎值的25%或低于90 mmHg)，靜注麻黃堿5～15 mg。②手術結束后行改良Ｂromage運動阻滯評分：足和膝關節運動自如為1分(B1)；足易動而膝關節運動困難為2分(B2)；足能動而膝關節運動障礙為3分(B3)；足和膝關節都不能運動為4分(B4)。③平面消退時間：觀察蛛網膜下腔注藥完畢至麻醉平面下降2個節段的時間為平面消退時間。

4.統計學分析 所有數據中計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為有顯著性差異。

結果

1.腰麻給藥后，三組MAP均有不同程度下降，與麻醉前比較有統計學差異（P均＜0.01）；其中C組下降幅度明顯大于Ａ組(P＜0.01)，盡管使用了血管加壓藥，C組的血壓仍較低；A組血壓降低程度與B組比較無統計學意義（P＞0.05）；A、B兩組分別有4、5例出現低血壓需要治療，而C組有17例需用血管加壓藥治療以維持血壓，A、B組與C組使用麻黃堿例數比較有顯著性差異(P＜0.01)。三組病人HR變化無顯著性差異（P＞0.05 ）。見表1。

2.Bromage運動阻滯評分及平面消退時間比較：C組Bromage運動阻滯評分集中在3～4分， A、B兩組大部分病例評分為2～3分，2例為4分。B、C組平面消退時間較A組明顯延長(P＜0.01)，但B、C組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

討論

腰麻用于全宮切除術比硬膜外麻醉起效快，阻滯更完善，但由于腰麻中局麻藥迅速阻滯了交感神經后血管擴張，而且常規劑量（15 mg布吡卡因）腰麻后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，回心血量減少，病人對低血壓的代償能力降低，因此更容易使病人出現低血壓。鞘內阿片類藥物與局麻藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯，有助于減少局麻藥用量，同時減少血管活性藥物的應用［2］。芬太尼是一種高脂溶性藥物，鞘內注射避免了全身吸收，保證了藥物在腦脊液中的有效濃度，它作為阿片類藥物增強對感覺神經阻滯，使鎮痛更完善［3］，其機制可能在于選擇性作用于脊髓后角以抑制疼痛信息的發生［4］。本試驗通過芬太尼鞘內注射取代部分局麻藥的作用，減少了局麻藥對交感神經的阻滯，是使小劑量組(＜10 mg)低血壓發生率及嚴重程度大大降低的原因，但局麻藥增加對血液動力學影響較大。

芬太尼是常用的強效脂溶性阿片受體激動藥，椎管內麻醉應用芬太尼產生的鎮痛作用，主要是選擇性作用于脊髓上的阿片受體和經腦脊液回流作用于脊髓上位中樞疼痛調節環節，阻斷傷害性刺激的傳導，其主要作用機制還是在脊髓水平［5］。此外，研究認為芬太尼具有一定的局麻藥作用，電生理研究表明芬太尼可抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經傳導，而納洛酮不能阻斷這一作用［6］，可見芬太尼可能具有阿片受體外的局麻作用，這就是芬太尼與局麻藥同時用于椎管內麻醉產生協同作用的理論基礎。

決定腰麻阻滯平面高低因素很多，主要取決于局麻藥劑量和穿刺間隙，當較大劑量的局麻藥用于腰麻時，感覺和運動神經阻滯均完全［7］，而且平面較高，很容易產生嚴重低血壓，低血壓引起的嘔吐也容易造成誤吸，增加了麻醉風險。為尋求局麻藥的最小有效劑量，我們采用不同劑量布吡卡因伍用芬太尼實施腰麻用于子全宮切除術，結果表明，鞘內給藥后，三組MAP均有不同程度下降，與麻醉前比較有統計學差異（P＜0.01）；但A、B兩組間MAP變化無顯著性差異(P＞0.05)，分別有4、5例需用麻黃堿處理，當C組布吡卡因增至10 mg時，與A、B兩組比較MAP下降明顯(P＜0.01)，有17例需用麻黃堿處理，說明局麻藥增加對血液動力學影響較大。這與王鳳君等［8］報道用小劑量布吡卡因加芬太尼(布比卡因5 mg、芬太尼20 μg)腰麻可成功地應用于全子宮切除術，且較少出現血壓下降，容易維持病人的血液動力學穩定一致。但從Bromage運動阻滯評分及平面消退時間顯示，A組較B、C兩組平面消退快(P＜0.01)，說明小劑量布吡卡因復合芬太尼由于局藥量少、濃度低，對運動神經阻滯作用相對較弱，運動恢復也更快，從而引起肌松效果欠佳，作用維持時間較短，對于肥胖、子宮肌瘤較大和周圍盆腔組織粘連的患者，給患者帶來一定痛苦，也給術者手術帶來一定的困難。

總之，三組不同劑量的布吡卡因伍用20μg芬太尼行腰麻可實施全子宮切除術，而布吡卡因5.0 mg及7.5 mg對患者血液動力學影響小，副作用少，麻醉效果及肌松效果相當，但7.5 mg維持時間較長，對估計可能手術難度較大或手術時間較長的患者更適用，值得臨床推廣。

參考文獻

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［2］Ben-David B，Frankel R，Arzumonov T，et al.Minidosebupivacainefentanylspinalanesthesiafor surgicalrepairofhipfractureintheaged［J］.Anesthesiology，2000，92（3）：6-10.

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［8］王鳳君，湛 冰，馬長松.小劑量布比卡因-芬太尼腰麻行全子宮切除術［J］.臨床麻醉學雜志，2002，5（18）：254-255.

(收稿日期：2008-10-30 編輯：潘明志)