拉米夫定治療慢乙肝的應答效應與細胞因子水平變化的臨床意義

【摘要】 目的 探討拉米夫定對慢性乙型肝炎(CHB)患者治療前后血清IFNγ、IL4、IL6水平的影響及臨床意義。

方法 根據48例患者對拉米夫定治療的應答效應情況分組（完全應答組27例，部分應答組14例，無應答組7例），采用雙抗體夾心ELISA法分別檢測治療前后血清IFNγ、IL4、IL6水平，取健康獻血員20例作對照。結果 48例患者治療前后IFNγ、IL4、IL6水平與對照組比較有統計學意義(P＜0.01)；不同應答效應IFNγ、IL4、IL6含量不同，完全應答組反應快于不完全應答組和無應答組（P＜0.01）。結論 拉米夫定治療應答效應和血清IFNγ、IL4、IL6水平及細胞平衡的恢復程度有關，血清IFNγ、IL4、IL6水平可作為早期預測拉米夫定療效的免疫學指標，治療后慢性乙型肝炎患者Th1 /Th2功能平衡狀態恢復是完全應答的保證。

【關鍵詞】 拉米夫定；慢性乙型肝炎；病毒載量；細胞因子

文章編號：1003-1383(2008)06-0660-02中圖分類號：R 512.6+2 文獻標識碼：A

IFNγ屬于Th1細胞因子，IL4、IL6屬于Th2型細胞因子，以IFNγ作為Thl型鑒別指標;IL4、IL6作為Th2型鑒別指標［1］，它們在慢性乙型肝炎(CHB)病毒持續感染的發病機理中起重要作用。機體免疫功能紊亂特別是細胞免疫功能紊亂可能是引起肝損害和病程遷延不愈的主要原因。Th1／Th2免疫應答的研究將有助于更好地闡明疾病的發生發展過程，并可望通過調節優勢應答類型達到預防疾病、治療疾病的最終目的。為了闡明拉米夫定對慢性乙型肝炎患者血清中Th1、Th2型細胞因子表達水平的影響，我們檢測了拉米夫定治療前后慢性乙型肝炎患者血清HBVDNA載量及血清中IFNγ、IL4、IL6的水平，探討拉米夫定治療CHB的理論依據。

資料與方法

1.病例選擇 2005年3月～12月期間在我院住院治療的慢性乙型肝炎患者48例，男性32例，女性16例，年齡19～48歲，平均年齡35±5歲。診斷符合2000年西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案（試行）》的標準［2］。HBVDNA含量(Copies.ml-1)將CHB患者分為高病毒載量組(＞107 Copies.ml-1)24例，中病毒載量組(106～105 Copies.ml-1)13例和低病毒載量組(＜105 Copies.ml-1)11例，另選擇20例獻血員為對照組，基本資料同治療組。

2.治療方法 受選者給予拉米夫定(賀普丁，英國葛蘭素威康公司提供)，每日1次，每次100 mg口服，療程24周，治療前后查HBVDNA，肝功能、血常規、IFNγ、IL4、IL6。

3.療效判斷標準 完全應答：HBeAg、HBVDNA陰轉、ALT復常；部分應答：HBeAg、HBVDNA、ALT 中有一項或二項未達到完全應答標準；無應答：HBeAg、HBVDNA、ALT三者均未達到完全應答標準。

4.相關檢測 抽取靜脈血5 ml分離血清，置-80℃備檢。檢測HBVDNA試劑盒購自上海復星生物技術有限公司，IFNγ、IL4、IL6采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗（ELISA），試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。

5.統計學處理 計量資料以均數±標準差 (-±s )表示，組間比較采用t檢驗，用SPSS 11.0統計軟件分析，以P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.治療前不同HBV載量組IFNγ、IL4、IL6的水平 不同的病毒載量，細胞因子的水平各不相同，IFNγ水平隨著病毒載量的降低而升高， IL4、IL6則相反，各組與對照組以及中、低載量組與高載量組比較均有統計學意義（P＜0.05或0.01），見表1。

2.治療前后IFNγ、IL4、IL6水平比較 IFNγ水平隨著拉米夫定治療后增加但仍低于對照組，各組比較有統計學意義（P＜0.05或0.01）；IL4、IL6的水平則與IFNγ呈負相關，治療后明顯下降，但仍高于對照組，各組比較有統計學意義（P＜0.05或0.01），見表2 。

3.治療后不同應答效應者的細胞因子水平比較 經拉米夫定治療后，完全應答27例，部分應答14例，無應答7例。不同應答效應組IFNγ、IL4、IL6含量各不相同。各組患者IFNγ水平依次是完全應答＞部分應答＞無應答，各組患者之間IFNγ水平比較有統計學差異(P＜0.05或0.01)，而IL4、IL6含量則相反，隨著治療應答的增強，水平有所下降(P＜0.05或0.01)，見表3。 

討論

乙型肝炎的發病機制十分復雜，目前認為宿主免疫系統功能紊亂是其病理損傷的主要機制［3］，大量證據表明，細胞免疫機制是乙型肝炎感染的發病機制之一，而 T細胞是人體主要免疫細胞，是免疫系統發揮功能的重要組成部分，在乙型肝炎病毒的清除和發病機制中起著重要作用［4］。T細胞免疫應答及其效應機制主要有分泌不同細胞因子的Th亞群細胞所調節，Th1細胞主要分泌IL2、IL12、IFNγ和TNFβ/a，介導細胞免疫應答；Th2主要分泌IL4、IL5、IL6和IL10，調節體液免疫反應。拉米夫定是在我國和國外均被批準用于治療慢性乙型肝炎的第一個口服藥，其作用靶位是抑制HBVDNA聚合酶的活性，使HBVDNA的復制受到抑制，但不影響病毒蛋白的表達，故拉米夫定往往能快速抑制HBVDNA復制使之在檢出限以下。因此可通過拉米夫定降低病人體內的病毒含量來恢復機體的 T淋巴細胞免疫功能，從而達到清除病毒的目的［5］。

肝細胞的破壞并不是通過乙肝病毒的復制直接造成的，而是通過機體的免疫系統識別肝細胞膜上的靶抗原，在殺傷病毒的同時也破壞肝細胞，釋放出胞內的轉氨酶，故轉氨酶升高往往提示機體有一定的免疫清除能力，這時如果加用抗病毒藥物，往往能達到較好的療效。高水平病毒復制和抗原負載是T細胞對HBV抗原低反應性的主要因素，通過藥物治療降低患者體內乙肝病毒數量/抗原量能否增強慢性乙肝患者體內的T細胞免疫反應是目前研究的熱點之一。本研究結果表明慢性乙型肝炎患者不同病毒載量組血清中IFNγ、IL4、IL6水平各不相同，與對照組比較有顯著性差異，高病毒載量組IFNγ含量最低，并隨著病毒載量的降低而增加；而 IL4、IL6水平則明顯升高，并隨著病毒載量減少而下降，表明慢性乙型肝炎患者存在一定程度Th1/Th2型細胞的失衡，以Th2型細胞因子表達占優勢。經過拉米夫定抗病毒治療以后能夠有效抑制病毒復制和減少病毒抗原負載，并能夠成功重建CTL反應，使Th1/Th2恢復平衡。早年的一項研究認為，拉米夫定可以使血清HBVDNA迅速下降，但不能重新恢復受損的HBV特異性T細胞反應。最近的研究認為，拉米夫定可以重建HBV特異性細胞免疫［6］，本研究結果也顯示經拉米夫定治療后，隨著病毒負載的下降，TH1/TH2型細胞的失衡可以恢復。

在不同的治療反應中，完全應答組免疫細胞因子表現為IFNγ水平顯著升高，IL4、IL6含量明顯降低，各組患者IFNγ水平依次是完全應答＞部分應答＞無應答，各組患者之間IFNγ水平比較有統計學意義(P＜0.05或0.01)，而IL4、IL6含量則相反，隨著治療應答的增強，水平有所下降，因此本研究表明拉米夫定通過降低體內的病毒含量恢復Th1/Th2平衡。機體清除HBV的關鍵是健全的特異性免疫功能，抗病毒治療則強化機體的清除病毒能力，最終清除病毒還須機體的特異性免疫功能，細胞免疫在抗HBV感染中起著核心的作用。

總之，HBV感染可導致慢性乙型肝炎患者細胞免疫功能改變，HBVDNA的載量和HBeAg的含量不僅是乙型肝炎病毒復制的直觀依據，也是激發機體免疫反應而引起肝臟損傷的重要原因之一［7］，HBVDNA復制增加可進一步導致慢性乙型肝炎患者細胞免疫功能紊亂。IFNγ、IL4、IL6的水平能很好的反映治療后患者機體的免疫功能狀態，可以間接反映機體抗HBV免疫功能的恢復情況并作為拉米夫定療效評價的參考指標。

參考文獻

［1］駱擾先.乙型肝炎基礎和臨床［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2001，136. 

［2］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案（試行）［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

［3］Soemohardjo S.New option in the treatment of chronic hepatitis［J］.Adv Exp Med Biol，2003，5 (3):191.

［4］徐 敏，陳 志.乙型肝炎患者外周血 T細胞免疫狀態的研究進展［J］.華北煤炭醫學院學報，2006，8 (1):56-58.

［5］俞富軍，何生松，張淑玲，等.拉米夫定對慢性乙肝患者 IL2和 IL4影響的初步探討［J］.安徽醫學，2006，27(1):27-29.

［6］Boni C，Penna A，Ogg G S，et al.Lamivudine treatment can overcome cytotoxic Tcell hypo responsive ness in chronic hepatitis B:new perspectives for immune therapy［J］.Hepatology，2001，33:963-971.

［7］劉興祥， 梅秀珍，李桂珍，等.乙型肝炎不同感染階段HBVDNA載量與病程的關系［J］.右江醫學，2003，31（5）：422-424.

(收稿日期：2008-09-18 修回日期：2008-11-21）

(編輯：梁明佩)

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